12月23日，河北省卫健委发布《进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的实施方案》（下称《实施方案》），明确要求开展耗材直接结算试点。

《实施方案》显示，河北省将开展药品耗材采购直接结算试点。对医保定点医疗机构采购的药品、医用耗材，探索由医保部门直接结算。

切断医院和药品耗材生产企业之间的资金往来,规范医疗机构采购行为，保障对药企及时回款，调动药企参与集中带量采购和降低价格的积极性。

牵头部门为河北省医保局和河北省各市政府。

据了解，两票制是指生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。如果医保局跨过经销商和生产企业结款，就只需要开一次票，即“一票制”。

此外，今年11月山东省人民政府公布《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，明确指出山东省将试点“一票制”。

山东省将在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”，鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行采购“一票制”。

今年10月，江苏省发布《关于推进全省高值医用耗材阳光采购工作的通知》也表示，全省公立医疗机构采购费用全部通过省平台结算，实现业务流、信息流、资金流合一，简称“三流合一”。业内普遍认为，三流合一的主要目的是执行一票制。

耗材一票制，铺开的可能性不大

实行一票制的耗材，可能多是带量采购品种。

有业内人士对赛柏蓝器械表示，耗材带量采购可能出现和药品带量采购一样的情况，医院和生产厂家结算，产品从工厂直接流向医院终端。

某流通械企的相关负责人对赛柏蓝器械表示，对于器械或药品流通企业，他们的收入来源一般有两方面，产品差价和生产企业返利。

但因为耗材谈判后降价太多，部分产品已经没有返利空间，不少械企和药企也会选择自行配送。这样的话，产品在流通过程中其实只有一票，对流通企业和生产企业都是不得不做出的选择。

实际上，一票制很可能只针对带量采购的耗材品种，铺向其他品种的可能性不大。

因为如果所有耗材施行一票制，那么一家械企要对接上千医院，一家医院对接上万家械企， 不论是管理、配送还是售后都难以想象。

此外，耗材一票制铺开也意味着大批流通企业淘汰，或者转化为物流公司，只负责配送，不负责垫付款，像顺丰、邮政一样。

但是这基本不可能，因为流通已经是整个器械行业不可或缺的一环，医疗器械从械企到医院，并不只是物流和配送这么简单，对终端医院的销售、管理、服务等都是不可或缺的环节，而且器械的生产门槛高于一般商品，大型流通集团仍具有卖方市场优势并主导供应链。

目的不是淘汰械企

上述《实施方案》要求医保直接结算，虽然可以称作一票制，但目的并不在于淘汰经销商和器械流通企业，或许是为了提高械企积极性，保障今后耗材带量采购工作的顺利推进。

从供需角度分析，带量采购是集中买方，拿着一大批采购量去和卖方械企谈判，进而扩大买方优势，大幅砍价。

但是有个问题，按照市场规律，产品价格高，则供给方生产量多，价格低则生产量少，但是带量采购相反，产品价格降低的同时，械企生产量还要提高，这和市场规律不符。

不过这也是耗材和药品市场的特点之一，不能完全交由市场调控。

这种情况下，械企就要在价格降低且扩大生产量的情况下，尽力降低成本。但是我国医用耗材并不能简单通过扩大生产量，产生规模效应，进而降低成本。因为生产成本只是耗材价格的一小部分，销售成本才是大头。

那么械企就要改变生产经营模式，降低整体成本，但是改变了经营模式，砍掉了销售团队，下次不中标怎么办？

这是械企带量采购的隐患之一，在这种困境下，如果械企还要面对半年甚至一年的回款期，财务费用居高不下，那么械企参与带量采购积极性就会继续大幅降低。

买方和卖方都积极参与，耗材市场的改革才能顺利推进，或许这才是国家和地方不断发文，让医保直接结款，确保械企回款的原因所在，只不过医保直接结款恰好是一票制。

例如今年11月，湖北省卫健委发布《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》就明确表示，探索开展耗材采购由医保部门直接结算，目的是保障对企业及时回款，调动企业参与集中带量采购和降低价格的积极性。

文章来源：新浪医药