来源： 医谷 　2020-07-17

对于有代表提出将辅助用药从医保目录和基本药物目录剔除的建议，国家卫建委进行了答复。

近日，国家卫健委对十三届全国人大二次会议第5021号建议《关于严控辅助用药，推进科学用工的建议》的相关答复表示，委里将会同相关部门对将辅助用药从医保目录和基本药物目录剔除的建议进行认真研究，并酌情制订相关政策。

国家卫健委表示，2015年以来，国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）、《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）等文件中，多次提出要加强对辅助用药的监督管理。我委会同国家发展改革委等部门印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）也明确要求，公立医院要推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。

2018年12月，国家卫健委印发《关于做好辅助用药临床合理应用管理有关工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1112号），明确了制定相应的辅助用药目录等要求。2019年7月1日，《第一批国家重点监控合理用药药品目录》正式发布，包括神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦、磷酸肌酸钠、小牛血清去蛋白、前列地尔、曲克芦丁脑蛋白水解物、复合辅酶等20种药物被纳入，这也意味着，这批价格高、销量大、作用小的辅助“万金油药物“在医院临床上被严格限制使用，在紧随其后发布的2019年版医保目录中，这20个药品被直接被调出支付范围。

有统计数据显示，这20个监控品种在国内样本医院的销售总额已经达到146亿元，被纳重点监控品种后，相关产品增幅受到很大影响，据米内网统计，在2019年中国公立医疗机构终端，20个重点监控品种中有14个产品的销售额增长率均为负值。

事实上，除国家版的重点监控目录外，浙江省、海南省、江西省、湖北省、广西、山西省、安徽省、宁夏等都公布了省级重点监控合理用药药品目录，总共涉及58个品种的省重点监控品种。

国家卫健委最后强调，制定国家重点监控合理用药药品目录的根本目的在于规范医疗行为，提高这些药物在临床的合理用药水平。对于目录中的药品，要求在严格掌握用药指征的情况下按规定疗程、剂量合理使用，并表示，下一步，国家卫健委将积极会同有关部门，进一步规范重点监控合理用药药品的使用。一是加强纳入目录中的药品管理，通过制订临床路径、用药指南或技术规范、加大处方审核和处方点评力度等措施，规范医师处方行为。二是加强临床使用监测，通过建立完善药品临床使用监测和超常预警制度，及时发现异常增长、无指征、超剂量使用等问题。三是加强重点监控合理用药考核，将纳入目录的药品临床使用情况作为医疗机构绩效考核工作的重要内容。

附十三届全国人大二次会议第5021号建议的答复全文

代表：

您提出的《关于严控辅助用药，推进科学用药的建议》收悉，经商国家医保局，现答复如下：

一、工作现状和进展情况

2015年以来，国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）、《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）等文件中，多次提出要加强对辅助用药的监督管理。我委会同国家发展改革委等部门印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）也明确要求，公立医院要推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。

2018年12月，我委印发《关于做好辅助用药临床合理应用管理有关工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1112号），明确了制定相应的辅助用药目录等要求。按照既定的程序，各省级卫生健康行政部门向我委报送推荐目录，经相关专家进行整理分析，选择使用金额最大、上报最集中的20种药品形成最终目录。2019年7月，我委联合国家中医药局印发《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，进一步对临床合理用药提出工作要求。

二、关于所提建议的答复

（一）关于加强临床路径管理。

我委大力推进诊疗规范制订和临床路径管理工作。一是开展临床路径制修订工作。目前临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。二是推广临床路径应用。通过开展“进一步改善医疗服务行动计划”、举办临床路径培训班、交流会，督导调研等措施，提高医疗机构和医务人员对临床路径管理工作的认识。三是完善临床路径管理制度。2017年印发《医疗机构临床路径管理指导原则》,对2009年印发的《临床路径管理指导原则(试行)》进行修订,结合工作进展完善有关要求。

临床路径管理覆盖面不断扩大。目前，全国近7000家公立医院开展临床路径管理工作，占全国公立医院的88.5%。临床路径管理效果显着提高，实施临床路径的医疗机构住院患者医疗费用总体呈现下降趋势，费用结构趋于合理，临床路径组次均住院费用增长幅度基本上均低于非临床路径组。

（二）关于继续推进按病种付费，扩大按病种付费范围。

国家医保局成立以来，高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)等支付方式。同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。

目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，改革成效逐步显现。到2018年，95%以上的统筹地区开展医保付费总额控制，建立合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；80%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；6.5%统筹地区在部分医疗机构对部分医疗服务实施DRG付费。65%统筹地区开展按人头付费，69%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床位付费。2019年起，医疗保障局将开展DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

（三）关于建立合理用药数据库。

我委高度重视合理用药数据监测工作。2005年建立“全国抗菌药物临床应用监测网”和“全国细菌耐药监测网”，2009年建立“全国合理用药监测网”，2018年建立“全国抗肿瘤药物临床应用监测网”。目前，监测网基本覆盖了全国各地二级以上医院。通过加强临床用药监测、评价和超常预警，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，为调整完善管理政策提供了有利依据。

《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》中，明确提出各级卫生健康行政部门、中医药主管部门和各医疗机构要建立完善药品临床使用监测和超常预警制度。重点将纳入目录的药品临床使用情况作为医疗机构及其主要负责人的考核内容，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合，考核结果及时公示。

（四）关于发挥医保作用，严格限制使用辅助用药。

为保障医疗安全，维护患者权益，国家医保局高度重视辅助用药的合理使用问题。鉴于辅助药物未有规范、统一的定义，目前医保政策内尚无辅助用药相关明确规定。但是在医保药品目录审评的过程中，只有符合临床必需、安全有效、价格合理等条件，并经过严格的专家评审程序才能纳入基本医疗保险支付范围。另一方面，专家评审国家医保药品目录时，在参考国内外医疗保险药品管理经验和临床诊疗指南、药物临床应用指导原则、药品说明书等技术标准的基础上，对部分价格昂贵、易滥用或存在安全隐患的药品提出了限定支付范围。

在采购方面，公立医院药品集中采购根据临床需求和药品特点，实行药品分类采购，分类模式不区分辅助用药。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，开展招标采购；对部分专利药品、独家生产药品，开展谈判采购；对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、常用低价药品以及暂不列入招标采购的药品，直接挂网采购；对国家定点生产药品，按照全国统一采购价格直接网上采购，不再议价；麻醉药品和第一类精神药品，仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理。?

（五）关于将辅助用药从医保目录和基本药物目录剔除

制定国家重点监控合理用药药品目录的根本目的在于规范医疗行为，提高这些药物在临床的合理用药水平。对于目录中的药品，要求在严格掌握用药指征的情况下按规定疗程、剂量合理使用。关于您建议将辅助用药从医保目录和基本药物目录剔除，我委将会同相关部门进行认真研究，酌情制订相关政策。

三、下一步工作目标和规划

下一步，我委将积极会同有关部门，进一步规范重点监控合理用药药品的使用。一是加强纳入目录中的药品管理，通过制订临床路径、用药指南或技术规范、加大处方审核和处方点评力度等措施，规范医师处方行为。二是加强临床使用监测，通过建立完善药品临床使用监测和超常预警制度，及时发现异常增长、无指征、超剂量使用等问题。三是加强重点监控合理用药考核，将纳入目录的药品临床使用情况作为医疗机构绩效考核工作的重要内容。