来源：看医界 2020-08-28 12:41

自1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革以来，由于固有的社会治理结构，就顺理成章形成了基本医疗保障三足鼎立局面，最终城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，统筹层级分别由市县两级实施，覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理不统一。

随着三保并行的日益持久，部门分治带来的问题愈发凸显：在同一个地方出现两套经办机构、两套人马、两套信息系统；两个经办机构的信息系统互不兼容，不但存在重复建设情况，更导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和新农合的重复参保约占总人口的10％，这无疑造成财政资金浪费。对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。

2016年1月3日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发，提出整合基本制度政策，实行“六统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

但对于由谁统一管理这个最关键的事项，文件基于当时情况没有明确指出，只是提出“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”。对于统筹层次，明确城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。

尽管文件规定，各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，2016年12月底前出台具体实施方案。但截止2017年9月1日，31个省份对整合工作仅仅只是作出总体部署。23个省份划归人社部门管理。257个地市级统筹地区出台实施方案，237个地市划归人社部门管理，占地市级统筹地区的71.2%。没有归口人社管理的省份中，部分地市已将管理权统一到人社部门。只有9个省份实现整合，包括天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏、新疆兵团。

医保控费为什么那么难？

由于三保合一推进缓慢，在部门分治的状况下，医保要实现解决群众看不起病问题的使命比较困难，医疗费用过快增长和形形色色的骗保稀释了10年医改财政的巨大投入，群众获得感不强，国家采取了诸多控费措施都化于无形。

2008年全国卫生总费用14535.4亿元，到了2018年达57998.3亿元，增长将近4倍，政府支出比例由占24.7%增长到占28.3%，个人卫生支出由占40.4%下降到占28.7%，但人均卫生费用却由1094.5元增长到4148.1元，年住院率由8.7%增长到18.2%。很明显，国家投入增加了，群众负担也加重了。

2015年10月份，国家卫生计生委等5部委联合印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知，对控费提出了8条措施，同时提出强化问责。但这些看起来很厉害的措施执行结果依旧不理想，不但费用快速增加，处于总体“失控”状态，形形色色的骗保也给医保基金安全带来了极大地威胁。

2018年3月，国家机构改革新成立国家医疗保障局，将久拖不决的医保整合和全国整合的乱象以及分散在多部门的医疗保障事权划归统一：医药价格权从发改委拿来，人社部门交出城镇职工医保和城镇居民医保、生育保险，卫生部门交出新农合，民政部门划出民政医疗救助，统一由医疗保障局负责。

从此医保改革进入了快车道。药品谈判采购、国家集采、医保目录调整、打击骗保如火如荼。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

然而，解决医保问题不能仅靠一个打击骗保。必须从根本上找到是什么给基金安全带来了风险？监管制度体系不健全、监管手段的落后与缺乏；激励约束机制不完善；支付制度不健全和改革滞后；医疗体制存在的固有弊端……导致医保基金使用效率不高；欺诈骗保问题普发频发；基金监管形势较为严峻。

那么有没有解法？有，无非还是“改革”两个字，怎么改？放管服，即简政放权、放管结合、优化服务的简称。“放”即简政放权，降低准入门槛。“管”即创新监管，促进公平竞争。“服”即高效服务，营造便利环境。

但说起来容易，做起来何其难也？比如医保支付制度为什么走的慢？因为医疗服务跟不上，不规范；医院管理跟不上，不职业；医保管理跟不上，不专业。

那么，有没有完美的医保支付制度？说实话：没有。目前积极推行实施的按病种付费、总额预付、疾病诊断相关分组付费、按床日付费都有利有弊，因此医保支付制度改革只能采取以按病种付费为主的多元复合方式。

也正是基于此，打击骗保是永恒的主题。

打击骗保力度持续加强

2020年1月13日至15日，中纪委十九届四次全会召开。最高领导人例行讲话提出，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。

今年6月，国家卫健委、工信部、公安部等九部委联合印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知，要求升级完善行业“九不准”，配套完善相关政策措施，加大打击欺诈骗取医保基金处罚力度

7月23日，纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席会议第二十二次会议在京召开。会议要求，2020年纠风工作要继续严厉打击欺诈骗取医保基金行为，巩固医药流通领域纠风成效，坚决清理行业乱象，积极应对疫情防控风险点，确保各项工作取得实效。

8月4日，中纪委官网刊文：深挖彻查医疗腐败，文章指出，医疗领域腐败问题直接侵害国家和人民利益，侵蚀群众获得感、幸福感、安全感，是阻碍深化医改、实施健康中国战略的顽症之一。坚决查处医疗领域严重违纪违法行为，始终是整治群众身边腐败问题的重点。

三医联动推进医保改革

那么国家在推进医保改革方面进行了哪些探索？设计了怎样一条路？

以笔者之见就是三医联动。在药品卫材方面，不管是谈判采购、国家带量采购，其目的就是降低药品价格，落实“药价要下去”，最终形成医药价格的市场决定机制，形成医保支付标准；医疗服务方面，落实“服务要上去”，按项目付费逐步减少；医保方面，积极稳妥推进支付制度改革，完善信息化和标准化，最终实现战略购买。

2020年3月5日中共中央国务院出台的医保制度改革方案对未来10年医保改革进行安排部署，在医保支付方式改革这个核心问题是，提出要“持续推进”，具体任务是：完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

医疗机构如何应对？

目前，医保改革之路已经明晰，但当下的任务还是“打击欺诈骗保”，因为欺诈骗保已经严重威胁到基金安全，打击的目的是给改革争取时间。

作为医疗机构，必须积极主动做好三方面工作，一是适应，不犯错，活着。切实弄清楚打击欺诈骗保的思路与措施，有针对性的改进。特别要认识到医保将采取日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度；将全面建立智能监控制度；将建立和完善举报奖励制度等一系列监管制度。

二是规范，逐步提升自己，活下去；规范药品卫材采购使用，规范收费，规范报销。

三是读懂医保，找对方向，积极主动改变，活得久。

面对越来越严格的医保基金监管，有没有一条不靠医保的路？笔者认为：有，那就是不搞直通车；走高端路线；但最根本的是要让患者愿意自掏腰包。如果你没有这些“技能”，还要依赖医保，你就必须顺着医保。但也不是无可为，怎么和医保玩？谈判。

中央医保制度改革文件中明确提出：健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。同时医疗机构要推进医保支付制度改革，要主动推进而不能被动应付。同时努力提高医保管理水平、医院管理水平和狠抓医疗服务规范化。