来源：看医界　2020-09-13
作者｜徐毓才

自8月26日国家医疗保障局官宣，对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见公开征求意见以来，社会各界反应强烈，有人认为这个改革好，有人认为门诊账户资金缩水了，过去“靠”刷门诊账户资金的药店、社会办诊所类门诊医疗机构会受损严重，那么到底怎么看这个问题呢？笔者今天就和大家聊聊。

门诊账户钱少了，诊所可用的钱并不必然减少

诚然，如果按照征求意见稿实施了职工基本医疗保险门诊共济保障机制，尽管没有取消门诊个人账户，而且将门诊个人账户可使用范围扩大至家庭成员，除了本人还包括配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用，但由于个人账户只划入个人缴费的2%部分，不再将单位缴费中的一部分（约30%）划入，实际上现在个人账户“收入”明显减少，这是不争的事实。

如果仅仅从这个角度看，过去“靠”刷医保卡的药店、中医馆、诊所（包括齿科、儿科等）的医疗服务“收入”会有一定的影响。

但按照征求意见稿，这次职工医保门诊改革，最核心的是并不是减少个人账户资金划入，而是增强门诊共济保障功能。具体思路是：建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

也就是说门诊统筹并没有将社会办诊所、中医馆、口腔、儿科等专科诊所和药店排除在外，患者在这些机构看诊、购药的花费也在门诊统筹支付范围，因此诊所可用的钱并不局限于门诊账户，因此并不必然减少，甚至由于个人账户支付范围的扩大，更有利于过去沉淀资金的释放，诊所可用资金或许还会增加。

服务特殊慢病的能力决定诊所类机构的未来生存

同时根据上述门诊共济保障机制的改革思路，首先从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。今后，将根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。这实际上告诉我们，诊所服务“特殊”慢性病的能力将直接决定诊所获客能力与“吸金”能力。尽管我们目前尚未得知地方医保部门确定的“门诊统筹支付病种目录”、“诊疗目录”和“用药目录”，但这一政策方向已经明晰。

与此同时，征求意见稿还规定，对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。显然这里可能会将门诊小手术、门诊放化疗、急慢性肾功能衰竭肾透析、妇产科诊疗、眼科、外科小手术等纳入门诊统筹支付范围。这实际上就给了“诊所”和医院门诊业务未来发展提供了更多机会。最终，随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

当然，门诊统筹到底如何支付，征求意见稿也指出，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。这里的“起付标准”与“支付比例”二者就决定了患者是选择门诊统筹还是住院，也决定了门诊统筹制度能否发挥积极作用。

盲人按摩费用可刷医保卡未必是好事

最近，从媒体上得知，福建泉州已经允许符合条件的盲人医疗保健按摩机构申请医保定点。据悉，目的是为进一步发挥基本医保个人账户作用，媒体评价是：这是继2019年泉州市出台《进一步加强盲人保健按摩机构的通知》以来，为盲按机构及其从业人员送上的又一份政策红利。具体利好是：参保人员在定点盲人医疗保健按摩机构发生的医疗保健按摩费用刷社会保障卡进行结算，由参保人员基本医保个人账户支付，不纳入医保费用累计。

简单说，这实际上就是给已经“缩水”的职工医保个人账户又开了一个支出的口子。

再看，其申请医保定点的条件，让人觉得有点“高处不胜寒”的感觉。

按照泉州市医保基金管理中心近日出台的《泉州市盲人医疗保健按摩机构医保定点协议管理规定》，盲人医疗按摩机构、盲人保健按摩机构申请医保定点应具备9个条件。

其中，盲人医疗按摩机构须取得《医疗机构执业许可证》；拥有不少于80平方米（含80平方米，下同）的固定经营场地，按摩床位不少于3床；机构内从事医疗、预防、保健活动的人员均为盲人，从业的盲人医疗按摩人员不少于3人并持有盲人医疗按摩资格证书，其中中级及以上职称人员不少于1人等。

盲人保健按摩机构须正常经营满1年以上（含1年，下同），拥有不少于100平方米的固定经营场地，按摩床位不少于8床；机构内从事保健按摩活动的人员均为盲人。从业的盲人按摩师应持有有效《中华人民共和国残疾人证》或《中华人民共和国残疾军人证》，在法定劳动年龄段内，经过至少6个月的保健按摩专业学习、培训并取得合格（结业）证书（证明）；从业的盲人按摩师不低于在职员工总数的60%且不少于5人，其中从业满3年以上的盲人按摩师不少于60%等。标准确实不低。

再者，这里明确将医疗保健按摩费用由参保人员基本医保个人账户支付是否符合征求意见稿规定也是一个问题。征求意见稿要求规范个人账户使用范围。明确：个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。注意这里是“政策范围内的自付费用”。征求意见稿还明确规定：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。而这里的“养生保健消费”而前面的“医疗保健按摩费用”又如何界定，确实是一个难题。

总之，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制确实是一个必须尽快实施的改革，但怎么实施落实？目前征求意见稿只是个原则规定，很多细节待定，但总体来看，实施医保门诊统筹，不管是病种、报销比例、起付标准应该和住院支付项目标准有区别，既要注意与住院统筹保障做好衔接，也要注意发挥门诊统筹的积极作用，引导病人、医院和医保基金正确流动，最终取得多赢局面。