来源： 赛柏蓝　作者： 遥望　2020-09-16

截至目前，国家组织药品集中带量采购进行到第三批，集采常态化趋势显现。根据相关政府文件，下一阶段，医保支付方式改革或成为重点内容。

3月5日晚，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》已经明确，将持续推进医保支付方式改革。

“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”。

有行业专家今日对赛柏蓝表示，国家组织药品集采的效应主要是仿制药大幅降价，实现原研药替代，提高医药行业集中度，挤出药品带金销售空间，推动企业转型升级，节约医保资金等。

以按病种付费为主的医保支付方式改革则主要是从后付制改为预付制，通过按病种打包预付的方式，根据不同病种确定的不同的支付标准，实行节余留用，超支合理分担的政策，倒逼医院、医生合理用药、合理诊疗，节约医疗资源，提高医疗服务质量等。

按病种付费，逐步全面推开

7月15日，上海市卫健委发布《上海市深化医改重点行动计划（2020-2022年）》规划了上海未来两年的医改重点。

作为承办国家组织药品集中带量采购工作的城市，上海表示，之后将鼓励公立医疗机构以医疗联合体、单体或自愿组成采购联盟等形式对未纳入集中带量采购的药品等，开展带量、带预算的药品集中议价采购。

《行动计划》明确的另一项工作就是——稳步实施大数据病种分值医保付费和按DRG付费试点，有序扩大试点范围。到2022年，在上海市试点基础上全面推开，实现在总额预算框架下“四位一体”（DRG、大数据病种、按床日付费、按人头包干）的多元复合医保支付模式。

日前，河北卫健委在一份深化医改的通知中也明确，将大力推行按病种付费，积极推进按床日付费，2020年启动模拟运行，2021年启动实际付费。

根据DRG付费国家试点工作“三步走”的步骤安排：2019年是DRG顶层设计阶段，2020年是模拟运行阶段，2021年是实际付费阶段。

总的来看，不远的2021年和2022年两年，将是医保支付方式改革全面推开的重要时段，对于医药企业来说，对于医保支付方式改革会产生的影响，也要有所预期。

大处方、乱用药或成为历史

福建三明作为全国医改明星示范城市，从2016年至今，开始以实施医保打包支付为切入点，构建区域健康管护组织，努力为群众提供全方位全过程全周期的卫生与健康服务。

在医保支付方式改革之前，三明走过了治混乱、堵浪费（2012.2-2013.1）和建章程、立制度（2013.2-2016.8）两个阶段。

在第一个阶段，三明实行了重点药品监控、治理流通领域药价虚高、规范医疗行为等措施；在第二个阶段，三明开始打破条条框框，理顺政府管理体制，确立起“三医联动”、“两票制”、“年薪制”、“三保合一”等改革的“四梁八柱”。

2017年6月，原国家卫计委办公厅下发《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》宣布，在深圳、三明、克拉玛依，正式启动C-DRG收付费改革试点工作。

三明的C-DRG收付费改革2018年1月1日起进入正式运行阶段。截至目前，三明的医保支付方式改革成效明显。

三明市医改领导小组秘书处副主任、三明市卫健委四级调研员周显葆对赛柏蓝表示，不同于原先的按项目付费，将收入与服务数量挂钩，医院为追求经济效益，容易造成医疗服务过度使用，在总额控费，并以按病种付费为主的多元医保支付方式改革之后，医药费用明显下降，医院收益增加，不合理的用药和诊疗明显减少。

上述人士对赛柏蓝表示，三明实行医保支付方式改革有较好的改革基础——首先，通过整合“三保”、联合限价采购等系列措施，将药品（耗材）价格下降到一定水平；其次是通过“三目录”的统一，逐步实现“同病同价”；第三点是进行了医院薪酬制度改革。

在与赛柏蓝的交流中，上述人士进一步表示，在医改政策的实施过程中，降低药品价格等政策的有效开展是以按病种付费为主的医保支付方式改革开展的重要前提。

此外，在开展按病种付费之前，需要确定重大病种的付费标准；转变从领导到医务人员的观念；培训医务人员掌握相关知识；对于药品耗材、医疗服务项目进行编码；重建医院病案首页、医保支付系统、电子病历系统等，为正式实行DRG提供信息系统的支撑。

在实行按病种付费的过程中，需要将住院诊治病人使用的检查、检验、药品和卫生材料（含高值耗材和低值耗材）都纳入按病种组定价，在这一过程中，不符合临床路径，不具有明确临床价值和疗效的药品无疑将被排除出打包范围之外。

实践表明，实行DRG有利于让上级医院主动将常见病下转基层，实现分级诊疗；定额付费对于相关学科的相互渗透有促进作用，有利于医生实现协同治疗；实行DRG有利于病人实现明白看病，一口价打包收费，不需要担心多用药多收费问题；实行DRG有利于控制医疗费用不合理增长，实现医保精准化、效益化。

进一步来看，实行DRG能有效规范诊疗服务行为——破除以药养医、过度医疗行为，强化对药品和耗材的使用；强化“合理用药、合理检查、合理治疗”，督促医生规范诊疗行为；转变药品使用中医生乱“点菜”，费用他人“买单”（即患者和医保基金）的乱象，降低廉政廉医风险。

总的来看，在这一支付方式之下，是基于价值医疗，向价值买单，传统的“以药补医、以材补医、以检补医”时代一去不复返。