来源： 村夫日记　2020-10-02

随着《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》的发布，县域医共体的发展进入实质性的推动阶段。不过，在大医院的持续扩张和支付改革的深入，医共体的发展将面临一定的挑战。

作为三级医院之外最大的医疗服务市场，县域市场的发展正在逐步获得关注。但县域市场未来发展的态势仍不明朗，虽然医共体已经在全国获得推开，但依靠行政强力合并的医共体模式面临可持续性发展的挑战，未来随着支付方改革的深入，考核体系向医疗质量偏重，行政捏合的难度会越来越高，医疗服务体系之间的协同将成为主要的发展方向。

县域医疗服务市场的主要危机集中在：第一，以乡镇卫生院和村医为主的基层市场普遍性的弱势而无法吸引用户。第二，基层弱势导致病人涌向县级医院，加剧了县级医院的基层化。第三，县级医院的基层化导致更高的需求无法满足，病人涌向城市三级医院，加剧有限的医疗资源与扩大的需求之间的矛盾，推高了医疗开支。

只有加快基层医疗和县级医院的服务能力提升，提高自身的技术能力，才可能缓解上级医院的供需矛盾，进而降低医疗开支。但从数据来看，基层的服务能力很低，不是短期就能提升的，而县级医院的提升相对容易。因此，发展医共体的结果其实是县级医院的增强和扩容。

从服务数量来看，县级医院在门诊和住院上的增速分别达到4%和5%，而乡镇卫生院却都只有2%。在收入构成上，乡镇卫生院有46%来自财政补贴，服务收入只占29%，可见其门诊整体的吸纳能力处于较弱的状态，2018年的日均门诊量只有102人次。

而县医院则通过吸纳乡镇的门诊和住院，近年来整体发展较快，成为仅次于三级医院的板块。服务收入占比40%左右，药品、检查和卫生材料收入占比仍是主力，分别达到29%、12%和9%左右，尤其是检查费用在县级医院的住院部分抬升较明显。

不过，县级医院的优势主要体现在门诊吸纳和常规住院，真实的服务能力仍属薄弱。从服务效率来看，县级医院的病床使用率并不低，将近90%，但住院天数接近三级医院。由于县级医院的服务能力比三级医院低很多，处理的更多是常规疾病，但住院时长却接近三级医院，这表明县级医院的服务效率较低，主要靠拉长住院时间来获利。而乡镇医院的床位使用率只有60%，这表明其被县级医院吸纳病人情况较为严重。

从其他国家和地区的经验来看，随着支付方改革的启动，医院只有保持一定规模才能抗衡由此带来的营收压力，特别是在争抢病人上进入白热化之后。因此，医疗机构之间的合并将渐趋频繁。但对大部分中小型医疗机构来说，大部分仍然选择独立发展，这就引发了医疗机构之间的联合模式，以共同发展来应对市场变革。不过，与欧美市场不同，东亚地区仍然具有自身的特色。大医院越来越强的情况下，中小型医院的转型如果不能与大医院走差异化路线，就只能背靠大医院发展，成为其附属。

因此，医共体是一种有自上而下式的探索，通过在县这一区域内的多机构合并来发展，以达到多机构之间的合作，从而推动自身体量的发展和应对支付方即将到来的全面改革。但是否有其他更有效的模式，特别是以病人为中心的服务模式来帮助县域内的各级医疗机构共同成长则是更值得深入关注的。