来源：药明康德　2020-10-28

有迹象表明，FDA在对签发紧急使用授权（EUA），允许在早期广泛配置COVID-19疫苗的想法显示出冷淡。相反，FDA可能正在探索，通过扩展使用权（expanded access）途径批准COVID-19疫苗早期应用的想法。扩展使用权通常用于在研药物，范围更有限。

几周前，FDA更多关注防止未经证实的疫苗可能会过早推出；而现在担心的是，疫苗的早期紧急使用授权，可能会浪费掉确定各种疫苗效果，以及哪些疫苗对哪些人最有效的机会。在以虚拟方式召开的咨询委员会会议上，FDA的疫苗研究和审查办公室主任Marion Gruber博士将这个问题摆到了桌面上。

她表示，担心在紧急使用授权下使用疫苗，会干扰正在进行的试验中对安全性和有效性的长期评估，甚至有可能危及产品的批准。不仅可能影响到第一个疫苗，甚至可能影响到后续疫苗。

咨询委员会代理主席、来自密西根大学的Arnold Monto医生，拥有数十年研究疫苗疗效的经验。Monto医生在讨论中表示，获得EUA的COVID-19疫苗的生产商，可能无法产生足够的额外数据来成功申请正式许可。

可能引起伦理问题

EUA可能会引起棘手的伦理问题。一旦授予疫苗EUA，被随机分配到其临床试验中接受安慰剂者，必须被告知并提供疫苗。因此，对照组中的接受安慰剂者接种疫苗，会失去与对照组中的接受安慰剂的受试者对照的机会。

辉瑞公司与合作方BioNTech，预期将在11月中旬的某个时候首先申请紧急使用授权，这两家公司已表示，计划揭盲，并为安慰剂组中的患者提供疫苗。在试验被置盲的情况下，受试者往往不知道是否接种疫苗或安慰剂。

将这些试验提前揭盲，实际上违背了FDA的建议。FDA正在敦促疫苗生产商尽可能长时间将试验置盲，以便能够采集尽可能多的数据。

EUA可能会引发另一个相关问题，是参与临床试验者可能会选择退出，同时寻求接种授权EUA的疫苗。尤其是如果这些群体属于高风险群体时，在开始提供疫苗时，往往会优先供应。由于受试者可能不情愿冒险接受安慰剂，其它COVID-19疫苗的疫苗试验招募也可能会放缓。

“次要终点”，不容忽视

试验的设计，是为了快速回答COVID-19疫苗是否可以预防出现症状的COVID-19感染，如果试验过早终止，可能无法回答其它的重要问题。对于大多数的疫苗试验来说，“主要终点”是显示至少能预防50%的接种者出现COVID-19疾病症状。但试验的“次要终点”也不可忽视。次要终点包括疫苗是否能减少严重的COVID-19病例数量，以及在诸如老年人或其它亚群中作用如何。一些专家警告说，在达到其主要终点后就结束的试验，这些信息将会留下空白。

来自疾病控制和预防中心（CDC）的流行病学家Stephanie Schrag博士在会上发言表示，对一些次要终点的信息了解可能有限，在某些情况下甚至会没有信息。在EUA情况下，有可能发生这样的情况，因为与主要终点相比，很多次要终点需要更长的时间来累积相关事件。

FDA前首席科学家Jesse Goodman医生对FDA的担忧表示认可。他表示，这些疫苗的效果如何，作用时间有多长，哪种疫苗对哪部分人群最有效，如果这些结果由随机对照试验产生，答案会更加清晰。

扩展使用，并不简单

采用扩展使用而不是紧急使用授权，将是一个更为繁琐的过程，还会造成一些挑战。需要接种疫苗者，必须签署知情同意书，需要在疫苗接种过程中讨论风险-获益；还必须采集接受疫苗接种者的安全数据。但在今年7月，Goodman医生发表于JAMA上的一篇联名撰写的评论中，实际上建议将扩展使用作为一种选择。他当时认为，这种途径可能会更好地保证临床试验继续进行。

FDA的咨询委员会成员似乎与FDA的工作人员一样，对要求他们提供指导的问题表示担忧。来自密西根大学研究疫苗有效性的传染病流行病学助理教授Emily Martin博士，敦促咨询委员会向FDA建议，即便是授予EUA，也不应该允许公司提前停止临床试验。“如果没有完善与完整的随机试验数据，我们将缺乏在这些疫苗使用的许多年中根据需要监测和调整疫苗接种策略所需的证据基础，如果提前结束这些试验，将不可挽回地阻碍我们未来优化疫苗有效使用的能力。”Martin博士表示。

Goodman医生对此表示同意，早期的EUA可能会让生产商的数据太少，无法说服FDA颁布正式许可，尽管他认为这并非最可能发生的情况。“从公共卫生的角度来看，如果我们没有得到足够的信息来了解如何相互比较相关疫苗，以及在安全性和有效性方面的表现，我们将不会了解如何在公共卫生背景下使用这些疫苗。”