来源： 村夫日记　2020-11-03

近日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（以下简称《意见》）。意见明确了“互联网+”医疗服务医保支付工作的三大原则：便民惠民、突出门慢特这一重点和线上线下一致。

与美国商保推进更低价的互联网医疗的出发点不同，中国医保覆盖互联网医疗服务的动力并不是控费，而是需从医保自身的关切点出发来理解政策的走向。

自从国家医保局成立以来，从全局出发进行立体化的医保制度改革是其发展核心。第一，通过集采来为药品和耗材寻找市场化的定价模式，从而为医保支付价的推出建立有效的价格基准。第二，通过DRG改革，对住院这一占据医保主要支出的部门进行精细化管理，从而推动医院真正关注自身的成本，有效降低不合理医疗和医疗浪费。第三，通过门诊统筹和个帐改革，推动医保保障回归到共济的本质属性上。在这其中，通过进行医保编码统一和信息系统的建设，为医保全面铺设底层架构。

由于中国线下问诊的费用已经很低，发展线上问诊并不能带来有效的费用下降。从这个角度来看，医保发展互联网医疗的动力明显不足。但如果从医保的整体化改革来看，将互联网医疗作为整体改革的一部分，来达到最终的改革目标则是符合监管的预期。

从医保的角度出发，作为一种线下服务模式的延伸，互联网医疗能够成为门诊统筹的一个组成部分是其发展的价值所在。这能够一方面促进门诊统筹的推进，以其便捷性吸引更多用户来使用；另一方面，在个帐日渐缩小的情况下，也为时间较为紧张的工作人群提供获取处方的一个合规渠道。

“（四）根据地方医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围”。

第四点明确了线上支付分为统筹和个帐分别支付，强调了优先发展门慢特的在线医疗，但明确了药品配送费用不纳入医保，由个人自费。

而第五点则明确了线上和线下的价格一致，服务和药品费用也不可高于线下。“定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付”。

不过，门诊统筹的核心在医疗机构，而不是第三方平台服务商。因此，线上线下一致的赔付原则是医保覆盖互联网医疗赔付的核心，这也意味着医保在门诊赔付结算的对象只能是医疗机构和药店，而不是单纯的互联网公司。

“（七）明确医保结算对象。统筹地区内符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算”。

由于只面向医疗机构和药店进行支付，线上和线下是受制于一个总额预算：（八）完善总额预算管理办法。提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。

由于只有一个总额，医疗机构的动力其实并不强，因为线上发展起来之后，线下的总额就受到了制约。不过第八点也强调了总额预算要考虑到互联网医疗的费用问题。但由于医保收入的增长是较为固定的，在以收定支的现状下，即使考虑医疗机构的线上服务需要更多总额，也需要考虑到当地医保的可用额度。如果所有医疗机构都大力发展互联网医疗，医保额度的调配不会出现明显变化。而且，随着门诊支付制度的改革，特别是门诊统筹的持续扩容，医保额度只会向吸引更多病人的医疗机构倾斜，在其中仍然是大医院更占优势。

由于门诊统筹之后，部分药店也将获得统筹资金以支付医院外流的处方，医保对处方外流的监管将基于全国统一的医保信息平台，这一方面方便病人的实时结算，另一方面也有助于医保对处方进行全流程监管。不过，由于门诊统筹后病人将向医疗机构集中，处方外流的规模可能不增反减，对市场整体的影响不大。

因此，从医保整体改革的角度出发，特别是门诊统筹即将全面推开，互联网医疗对医保的价值更集中在惠民便民，能否成为医保改革的助力工具将成为判断其未来能否在院内获得一定发展的关键。至于院外的互联网医疗，则仍然将是自费和企业健康福利市场，与医保的关系并不大。虽然药店拥有一定的医保额度，2019年个帐在医保的开支为2000亿元，但随着个帐的缩减和门诊统筹的推开，院外的药店市场医保份额将受到明显影响，基于其上的互联网医疗要想获得医保支持则更具挑战。