来源： 村夫日记　2021-03-25

在政策的推动下，城市医联体和县域医共体在过去5年获得了快速增长，正日益成为医疗服务的主要供给方。随着市场格局在向大型化和集团化转变，医疗服务市场的地区集中度正日益增强，这将持续挤压地区内其他医疗服务机构。随着医保支付制度改革，尤其是药品耗材的集采和DRG的推行，医联体和医共体可以借助集团的力量降低自身受到的冲击，但不在医联体内的其他中小型医院将不得不面临多重挑战。

未来5年，医疗服务市场趋势将仍然以大医院为主导，借助城市医联体，大医院将变得强者恒强。而县域医共体本身实力有限，随着医保统筹层次上抬之后，病人存在持续流失的压力，未来能否保证医共体的规模化扩张取决于其能否发展出有自身特色的业务，进行差异化竞争。

虽然医联体和医共体的主要目标是强基层，但大体量的基层医疗机构要真正增强仍然需要依靠自身能力的提升，而不是依靠短期的医疗资源下沉和财政补贴。从过去5年来看，真正获得增长的只有社区卫生中心，这主要是城市内的药品目录较易统一，社区开药容易吸引一部分慢病人群尤其是老年人，这带动了整体服务量的持续上升。而且，城市大医院的虹吸会产生溢出效应，很多病人更愿意下转进入社区，除了开药，也可以开展康复等较为简单的诊疗行为，提高就医的便捷性。

而乡镇卫生院的发展并不如人意，自身增长较缓，即使有医共体的推进，也很难真正推动其发展。乡镇卫生院的主要挑战是其整体实力本身就弱于城市社区，药品目录也无法在短期内扩大。更关键的是，县医院的虹吸意愿较大，乡镇很难真正留住病人。由于面临城市大医院的虹吸，县医院本身就受到市场的挤压，尤其是伴随着医保统筹层次的上抬，病人可在一个地级市内自由就医，打破了原来只能在县域内就医的限制。为了对抗自身的病人流失所造成的损失，县医院只能去虹吸下层的病人，乡镇卫生院长期的发展会面临进一步的压力。

从整体来看，城市医联体虽然结构较为松散，但大型医院借助医联体稳固自身的基本盘，同时持续虹吸下面县域和周边的病人进入，未来的增长将会持续加速。而县域医共体虽然已经将县域内的病人都掌控在手里，但由于缺乏与上级医院的竞争力，未来将面临很大的挑战。从可能的发展模式来看，投靠城市内的大医院是最为现实的发展模式，通过成为城市医联体的一员，尤其是大医院的医生定期坐诊和手术，将为自身带来持续的病人流入，从而保证自身的发展。或者与城市大医院错位竞争，发展自己的优势专科，但这需要财政持续投入和优质医生的延揽，不是短期内能立竿见影的。

而从医保改革的角度来看，药品集采和DRG对医院将形成持续的冲击。其中，药品集采的效果更直接，导致部分医疗专科的收入出现明显的下降。在耗材集采随后跟上的情况下，住院这一医院的主体收入将受到更大的冲击。由于大医院的耗材占比更高，受到冲击也更大，为了弥补损失，大医院需要进一步虹吸病人以填补收入，这将对下级医院带来更大的压力。而DRG其实也起到了类似的作用，只不过DRG的实施需要较长时间的推进，对医院的冲击是长期的，不像药品和耗材那么快速和直接。

从国际经验来看，在医保改革的推动下，医疗服务机构需要强化自身的能力来对冲风险，医院市场会出现合并浪潮。医联体和医共体则直接就从政策上推动了医院的合并，两者共同推动了医疗服务市场的集中度持续快速提升。在这样的市场趋势下，地区性的医疗机构将出现垄断的趋势，如果不能成为医疗集团的一员，就必须进行真正差异化的竞争，但这仍需大体量的投入和时间，不再是中小公司能够进行布局的市场。