来源：看医界　2021-03-29

作者｜陈朝阳

互联网医疗再迎好消息！

据《南方都市报》报道，国家卫生健康委规划司司长毛群安日前向媒体介绍，国家卫生健康委正在对互联网首诊服务进行研究，以进一步发挥互联网医疗服务在满足群众就医需求方面的积极作用。

其实这并不是互联网医疗首诊第一次出现在公众视野。

2020年4月14日，国家发改委、中央网信办发布《关于推进“上云用数赋智”行动培育新经济发展实施方案》助推中小微企业转型。其中首次提到将首诊纳入互联网医疗、医保。

文件指出：以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广。

其中，国家数字经济创新发展试验区主要有：河北省（雄安新区）、浙江省、福建省、广东省、重庆市、四川省6个省市。这六个省市将有机会率先试点互联网医疗医保首诊制。

严禁首诊曾是互联网医疗的“红线”和“底线”，国家卫健委相关负责人的表态是否意味着这一政策将可能被突破？

互联网诊疗曾严禁“首诊”

2017年下半年，在相关互联网医疗管理征求意见稿中曾表示禁止“在线诊断”和“处方药网售，甚至叫停“互联网医院”、“云医院”、“网络医院”等名称，互联网医疗前途未卜。

不过在2018年，互联网医疗终于迎来曙光。当年4月发布了《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）。

9月，国家卫健委和国家中医药管理局联合发布了《互联网医院管理办法（试行）》、《互联网诊疗管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理规范（试行）》3份文件,这三份文件是互联网医疗领域的根本性、规范性文件，直接决定了互联网医疗的形态和业务范围。

出于对监管标准和医疗风险的考虑，《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条规定，不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。

第十六条规定，医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。

首诊、复诊难明确界定

作为一种新事物，互联网医疗的首诊和复诊一直处在相对模糊地带。

在当年举行的新闻发布上，有媒体曾对《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条规定的咨询还是问诊、初诊还是复诊如何界定提出疑问。

国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉认为，在线疾病咨询和在线疾病诊疗，这两个之间确实有一些交叉，但疾病在线咨询不属于互联网诊疗的范围，而互联网诊疗是医生对疾病下诊断的结论，并且要提出治疗方案，按照文件来进行管理。

如果只是提供一些疾病咨询，比如说你这个要少吃盐，或者要注意多运动，提这些方面的一些建议，没有明确诊断和治疗，这些是属于咨询。如果明确诊断某个疾病，然后告诉患者要吃什么药，或者要到医院做某种治疗，就属于诊疗的范畴。

怎么确定是初诊还是复诊？

焦雅辉认为，这个就是现在正在建立的区域卫生信息平台，以及电子病历的数据库，把电子病历和居民的电子健康档案连接起来。

在线开展复诊并且开具处方的时候，医师一定要掌握患者相应的一些病历资料，明确患者在实体医疗机构已经就一种病或者几种病有过明确的诊断了，那么可以针对已经明确诊断的疾病提供复诊的服务。

如果是一个初诊的病人，查询不到任何病例资料的话，那么就只能建议他到实体医疗机构就诊，建立了电子就诊记录以后，下一次如果是属于诊断明确的同样疾病在线复诊，那么医生可以给他提供响应的在线服务。

3年之后，关于互联网首诊、复诊依旧在业内存在争议。

在接受《南方都市报》采访中，毛群安对南都记者说，“怎么才算复诊，实际上也仍然在研究，不同医生看的算不算复诊，还是说在同一家医院看的才算复诊。”他也表示，“有一些疾病，比如心理科和皮肤科的疾病，很多专家认为可以开放互联网首诊，这些问题还在研究中。”

“首诊”开放意味着什么？

探索放宽互联网医疗“首诊”与新冠肺炎疫情不无关系。新冠肺炎疫情的到来，让政府部门释放了对互联网医疗更多的支持。

2020年2月初，国家卫健委连续下发文件，鼓励开展互联网诊疗进行疫情防控。

2020年3月2日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。

与此同时，在重点疫区湖北武汉，还率先进行了第三方互联网平台纳入医保的探索。

作为互联网医疗首诊制度的支持者，原广东省卫生厅巡视员廖新波指出，检查手段带来的局限可以通过现代科学手段实现突破，如中医的舌象比个人主观观察更准确；眼底镜也可清晰传送至移动设备，还可以克服医生们知识、经验不一致带来的误差。

中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏表示，允许互联网首诊，在职业规范和医师执业证书公示的约束下，医生若判断网上首诊风险过大，自然会要求患者线下首诊，只有在判断误诊风险不大的情况下才选择网上首诊，如果实在担忧，可以对医生的职称设一些门槛（如副主任医师以上）。

朱恒鹏认为，长远来看，互联网首诊的一个好处是，可以解决医疗资源与实际需求间的错配，将一线大城市的优质医疗资源覆盖到基层、偏远地区。

朱恒鹏表示，这个鸿沟一直都在，一直被批评，但一直没有得到有效解决。而在这次的疫情面前，这个鸿沟被放大了。

中国医药信息学会电子病历与电子健康专业委员会主任委员陈金雄在其署名文章《给互联网首诊支个招》中表示，互联网首诊可优先考虑五种情况：规定特定病种（比如远程体征采集可以取代面对面信息采集的病种，并且医生判断病情稳定，比如皮肤病）、规定特殊患者（比如在其他医疗机构有完整的诊疗记录的患者）、规定特殊系统（比如通过互联网线上诊疗开医嘱，预约到线下进行检查检验，从而可以实现业务闭环和有效监管）、规定特殊地区（比如缺医少药的偏远地方）以及规定特殊场景（比如在疫情或急救等没有办法到医疗机构就医的情况）。

目前国家医保局尚未就互联网医疗首诊能否医保支付明确表态。

3月23日，国家卫健委召开新闻发布会，介绍“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的有关情况。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军在发布会上介绍，国家医保局已明确将符合条件的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务纳入医保基金的支付范围，诊疗费和药费医保的负担部分可以实现在线直接结算。参保人如同在实体医疗机构就诊一样，刷卡结算，只负担自付部分。“互联网+”医疗服务项目的类别主要涉及到互联网的复诊、远程会诊、远程监测等。