来源： 村夫日记　2021-04-26

虽然在疫情期间，互联网医疗获得了爆发式增长，但更多的是被看成是线下医疗服务的替代。随着线下医疗服务的逐步恢复，线上医疗服务正在回归常态。如果从常态来看，互联网医疗带来的更多是市场的增量而不是存量，而且将反过来推动线下医疗服务出现增量。这些增量将在总体上推高医疗总费用，一旦线下医疗机构能真正理解其中的发展逻辑，其全面发力进入的可能性将大大增强。

要谈互联网医疗主要带来的是增量，必须从两方面来理解：线上服务是否替代了线下服务，以及线上服务是否带动了用户更频繁的去线下就诊。

首先，在常态化的就医上，线上医疗服务是否能代替线下医疗服务。毋庸置疑，在大部分医疗行为上，线上医疗是很难代替线下的，特别是现代医学更多依赖于检查检验的结果，而中医的望闻问切也是需要面诊的。在这一点上，病人其实并不需要被教育，从实际的问诊行为来看，绝大部分线上医疗行为都是增量，用户对线上医疗的需求是与其可及性相关。如果没有线上问诊，大部分用户可能只是自己在线下药店买药治疗，并不会去线下就诊。

根据HEALTH AFFAIRS在2017年3月发布的一项研究表明，虽然在线问诊的费用要低于线下，但由于大部分用户的需求都是新发的，将互联网医疗视为控费的目标并不现实。这份题为《Direct-To-Consumer Telehealth May Increase Access To Care But Does Not Decrease Spending》的研究主要是利用了加州公共雇员退休系统(CalPERS)Blue Shield的HMO商保计划中的在线和线下问诊数据比对。该研究将30万病人在2011-2013年的急性呼吸系统疾病的就医行为分为两组，一组是使用类在线医疗，另一组则只使用线下医疗。通过对理赔数据的分析，该项研究发现只有12%的问诊是替代了线下的问诊，但有88%的线上问诊是新增的。得出这一结论的主要方法是通过回溯性调研，通过对其中的部分用户进行访谈来得到的。

因此，从这项研究来看，就医的可及性越高，对医疗服务的使用率也会越高。由于美国线下就医的可及性较弱，线上医疗明确提高了可及性，也就催生了更多需求。这与2021年对美国应急医疗中心的一项研究结论也是一致的。

根据Health Affairs于2021年4月刊发的一篇调研报告显示，应急医疗中心并没有为保险公司带来医疗开支的下降，反倒是整体推高了医疗费用。这份报告通过对2008-2019年的商保赔付数据进行分析发现，每1000个在应急医疗中心低风险的诊次只带来了急诊室使用的诊次下降27，在急诊室每节约1646美元却带来了6327美元的应急医疗中心的费用，也就是说，每减少一个急诊室问诊却带来了37个应急医疗中心的问诊。

本来是用来部分替代急诊室服务的应急医疗中心却成为新的医疗开支源头，要解释这一悖论还需从用户行为和医疗机构自身的角度出发，主要有三个因素：供方诱导需求、就医便捷性提升增加就诊次数以及自付费用的下降推动就诊频次。

其次，线上服务带动了用户更频繁的去线下就诊。根据Health Affairs于2021年4月刊发的另一份研究显示，在线问诊引发了更多线下问诊，这将从另一个角度推高医疗费用。在这份名为《Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Acute Respiratory Infections Linked To More Downstream Visits》的研究中发现，在线问诊的7日内再问诊率要远高于线下。该研究主要通过对2016-2019年的一家大型保险公司的赔付数据进行分析，通过对2.87万个视频问诊和5.74万个线下问诊进行对比。同样是7日内，在线问诊之后，有10.3%的病人去线下再次就诊，而如果第一次就诊在线下，只有5.9%的病人会再次就诊。

如果将上述三项研究综合起来看，无论是应急医疗中心还是互联网医疗，本来是支付方为了推动控费而着力推动的，但由于就医可及性的大幅提升，这些服务的出现只是创造了更多的需求，并没有最终能够替代更昂贵的服务。新服务模式的出现导致医疗控费更为复杂化，由于没有出现预期中的结构性变化，价格更为低廉的服务成为新的成本中心，最终导致医疗总开支的持续上升。

当然，由于美国线下就医可及性不高，新型服务模式也可能释放了一部分原先被压抑的就医需求。但是，对于原本就已可及性较高的地区，互联网医疗等新型服务模式是否会导致医疗服务的滥用将值得关注。特别是随着医疗机构受到支付方的制约之后，希望通过获取更多病人来保证收入的持续增长，互联网医疗将成为其扩张的新工具。