来源： 村夫日记　2021-04-28

随着门诊统筹支持的正式落地，医疗市场将由此产生几个重要变化：医疗服务机构尤其是城市社区医疗将获得明显药品增量、零售药店日趋分化以及门诊服务将承接更多住院流量。

2021年4月，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）正式发布，门诊统筹和个帐改革最终明确了方向：从筹资和保障这两个角度全面提高医保的共济功能，从而提高医疗保障的深度。

《意见》明确了门诊统筹首先从慢病开始，逐步扩展到其他费用负担较大的病种，特别值得注意的是，“对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”，这意味着会有部分住院服务向门诊服务转移。门诊统筹的方向是“不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡”，也意味着最终是降低个人的门诊负担，只是在初期筹资额度有限的情况下依病种推进。

虽然《意见》“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用”，但是，支持和强制毕竟相差甚远。如果根据《长期处方管理规范（试行 征求意见稿）》来看，政策的核心诉求是在医联体的框架下，推动基层医疗机构在慢病领域更好的服务病人。由于基层医疗的收入主要来自药品，长处方能为基层带来更多药品收入，也可以看作政策给予基层提高服务能力的一个重要激励手段。如果结合门诊统筹的实施来看，与基层医疗机构相比，零售药店的外配处方的优先性明显偏弱。

至于“探索将符合条件的‘互联网+’医疗服务纳入保障范围”，由于医保额度都在线下医疗机构，门诊统筹只是将基于医院的线上服务囊括进来，病人和服务都围绕在医院内部，对外部平台并不会带来什么价值。

不过，门诊统筹的资金需要从个帐获得，所以个帐规模将明显缩减，适用范围也将有增有减，这将对市场形成较大的影响。

“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。”

这里明确了单位缴纳的医保资金不再划入个帐，这将缩减大约一半的个帐资金注入。2019年，职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。由于职工医保单位缴纳比例为工资的8%，部分地区如广东只有6%，一般是按照单位缴纳的30%划入个帐，这大概占了工资的1.8%-2.4%。这意味着职工的个帐将只有原先50%左右的资金划入，这将为医保统筹基金带来2000多亿元。另外，退休职工的个帐将制定统一标准并不再提高，按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高，这也将缩减统筹资金的损耗。

“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”

这里明确了个帐的适用范围有增有减，一方面，允许原先部分地方探索的以家庭为单位共享职工医保的个帐向全国推开，个帐主要支付个人自负部分，另一方面，明确了个帐不得支付公卫、健身和养生保健。其中尤其注意的是，《意见》要求探索职工医保个帐为直系亲属的居民医保缴纳保费，这意味着与利用个帐购买商保相比，政府更支持利用个帐为基本医保提供支撑。虽然居民医保的缴费水平不高，政府在其中的补贴更是高达70%左右，但考虑到中国东西部的巨大差异和城乡差异，亲属之间的共济能够给予基本医保用户更好的支持。

从《意见》来看，核心是强化医保的共济功能，将从筹资和医疗保障两方面来展开。这分为两个层面，一个层面是将原先个帐筹资的一部分资金注入医保统筹资金池，从而提升医保的共济能力，另一个层面是在原有个帐的基础上以家庭为单位提升筹资和保障能力，其中职工医保个帐为居民医保个帐缴纳保费是筹资层面，职工医保个帐为直系亲属特别是居民医保用户支付医保自负部分是在提升保障层面。

如果从对市场的影响来看，首先，门诊统筹明确利好医疗机构。由于个帐金额缩减，个人未来在购药上更多的将进入医疗机构。

从卫健委统计公报来看，基层医疗机构在门诊诊次的占比持续萎缩，2013年基层占61%，2019年下降到51.95%。而各级别医院中增长最快的是三级医院，从2013年占比18%上升到2019年的23.62%。虽然三级医院的门诊占比持续上升，但城市基层依然获得了较快的增长，而农村基层市场则明显增长乏力。因此，从增长结构来看，门诊统筹将利好大医院和城市社区医疗。

2013年到2019年，社区卫生中心（仅指中心，不含站）的收入结构变化不大。药占比一直保持在40%，服务收入占比从21%略降到19%，补助占比从36%增长到37%。社区卫生中心均机构收入在2019年为2064万元，2013年则为1101万元，年均增速11%，还是比较快的。推动这一双位数增长的主要是门诊收入增长，2019年门诊收入占社区卫生中心医疗收入的比例为74%，而2013年只有60%。可见在这期间社区卫生中心明显更加导向门诊，这一方面是社区卫生中心门诊量增长较快，2013年到2019年期间达到了年均5%，不过，更主要的原因还是其门诊均次费用的增长，尤其是门诊药费的增长年均增速达到了9%。

而乡镇卫生院的收入严重依赖补助，2019年，乡镇卫生院的收入中，45%来自于补助，比2013年增加了3个百分点，药品收入占总收入比例在2019年为25%，比2013年下降了3个百分点，服务收入占27%，下降1个百分点，其他收入增长2个百分点。从门诊住院分布来看，乡镇卫生院的门诊占总收入的28%，住院占24%，补贴和其他占49%。

随着门诊统筹的展开，用户将更多的流入院内和基层医疗机构，医疗机构的处方不存在大规模外流的基础，甚至OTC会反向流向院内。而互联网医疗的医保额度又是完全基于线下医疗机构的，第三方平台很难获取可规模化的医保额度。这从两个方面约束了第三方互联网医疗平台未来的规模化，由于门诊统筹和医保个帐的缩减，病人将加速进入医疗机构，处方药和OTC产品将更多的在院内消化，这与平台公司希望的病人外流是完全相反的趋势。

其次，门诊统筹将对药品零售市场产生冲击，市场格局将进一步分化。

根据国家医保局发布的2019年统计公报，个人账户在药店支出费用2029亿元。而2019年零售药店药品销售额为4008亿元，这意味着零售渠道50.6%的药品销售收入来自医保，一旦医保个帐缩减，零售药店的中长期药品收入将面临下降。

当然，门诊统筹的药品也向药店开放，但需要建立处方流转和监管体系。更重要的是医生的经济动力必须不再受到药品影响，否则处方外流仍较困难，虽然部分药店能获取门诊统筹的医保额度，但肯定是与医院之间有着强利益关系的院边店将获得更多。因此，整个药品零售市场将分为与医院有明确利益联接的院边店和其他零售店。院边店主要承接部分高值耗材和药品。虽然院边店的营收会较高，但由于要保证院内的利益，毛利会较低，很难有利润。而其他零售药店则主要销售高毛利的大健康产品和OTC药品，虽然单店营收不高，但能保持5%左右的净利。

随着药店连锁化的加速，在这一市场转型的过程中，院边店会获得持续增长，但竞争也将白热化，主要依赖于院内的关系和利益。在增长到一定程度之后，市场会出现明显调整。由于医保个帐的减少和对骗保的打压，其他零售药店将越来越减少对医保的依赖，日趋向大健康方向发展，这将考验药店对产品的选择和销售能力。

最后，从DRG的实施影响来看，为了满足打包付费的要求，医院有将住院费用向门诊转移的需求，如果不实施门诊统筹，病人只能使用有限的个帐资金，自费金额将大增，不利于病人的减负。

实施DRG之后，由于单个病案的打包支付，将非手术项目从住院剥离是医院的主要操作手段。无论是德国推出的整合医疗（门诊和住院的整合），还是台湾地区的医院加大门诊发展力度，都是为了更方便的将可剥离的住院项目移入门诊。但是，为了不让这些收入被其他医疗机构获取，所有的医院都在加大门诊的发展力度。如果结合美国市场来看，也是相同的趋势，一旦支付方加大对住院的监管，医院就扩大收购基层诊所的规模，以此保证自身的总收入不下降。

因此，随着医联体和医共体的发展，住院费用将向门诊转移，主要会进入到医院自有门诊，而在院后的管理和服务上，则将部分门诊转移到自身控制的基层医疗机构，也将在一定程度上带动基层医疗服务机构的发展。

随着门诊统筹的最终落地，市场结构将进行明显调整。第一，大型医院和城市社区医疗机构将获得明显量增。第二，零售药店面临整体的利空，但院边店的增长将逐渐白热化从而引发市场的洗牌，而其他零售药店则面临医保的压缩之后寻求向大健康产品发展，药店对健康快消产品的销售能力将决定其市场发展前景。第三，从住院向门诊转移的增量主要由大医院的门诊获取，部分会分润给基层医疗机构。