来源： 新浪医药新闻　2021-04-30

文 | 码万祺

“带病投保”是健康险崛起路上的拦路虎，把“带病投保”拉上车，拦路虎变成“路虎”。本文，我们围绕“带病投保”的实现，浅谈几种解法。每种解法的本底逻辑是“把简单变复杂”。

一、会员制的帮助

在美国医疗健康服务市场上，有许多市场主体（包括保险、医疗等）推出“会员制”。用户通过购买会员可以享受团购价格的、长期持续的服务，也可能享有健康保险。笔者认为：会员制在某种意义上等于“保险+服务”。

对于会员，有两个思考：一是会员可以定制，比如通过持续充值提高会员等级。二是某会员可以购买若干份健康保险，可以享受“保险+服务”。会员制不得不克服同业竞争带来的壁垒，也不断通过努力、渗透强化自我壁垒。

会员制对“带病投保”有什么解？一是可以帮助保司较快吸引用户、较好留下用户。二是可以帮助用户马上优惠地购买服务，并帮助用户不断扩充供方网络。三是会员制通过服务频率、控制概率，将与用户谋求长期共赢。

二、附加险的帮助

道理上，用户被“带病投保”吸引，“带病投保”的产品形态应该是主险，而非附加险。但从另一个角度观察，“带病投保”缺少射幸，服务特征多于保险特征，纠结于设计主险似乎也不妥当。笔者一度琢磨过：如何将带病体与健康体混合，现在再想，这样似乎是不公道的。

附加险有什么内涵？一是节外生枝，但遵循主树干的生存法则。二是灵活性强，可以随杨柳风轻飘扬。在每一个附加险伸出的枝节上，都为主险集聚更多工具箱、小的精算池。而每一个附加险都觊觎主险的需求流量池、供方资源体系。在附加险运营上，可践行“无赔款优待”。

但是，无论在主险或附加险践行“无赔款优待”，仍然不必然吸引健康用户参与“带病投保”计划，或者仅有小小吸引，远远达不到支撑产品做起来的需要。怎么办？一是空间上，将带病体与健康体分开对待，标准适当拿捏。二是时间上，两个广泛群体终究还是要融合一起。

三、产品端的帮助

从保险合同条款看保险产品，有除外责任、免赔额、（医疗险）报销比例、保险金额。笔者观察：对“带病投保”计划，产品端起码有五处发力：一是除外责任或可保风险，帮助限定范围、阶段。二是保险金额坚持有限，比如百万医疗险是各块总保险金额超过百万。三是通过控制报销比例，拉拢出险用户共付。四是为用户“捆绑”地提供健康管理、供方购买服务。五是抓住用户个体的医疗关注点、保险关注点，做好长期医疗险，不断借由保险送出服务。

买的没有卖的精，是这样。保险、医疗、医药，都比用户精明。医疗、医药站在卖方地位，似乎还比保险精明。做数字化的保险产品设计及运营，保司就要集合自己全部资源、威风、谦逊，面向每一家供应商、每一个用户。从供应商利益共赢出发，给供应商洗脑，告诉它先让利能收获更多。从用户最大获益出发，帮用户洗脑，如何与保险共设计、录得最好照顾。

四、复杂化的帮助

把简单变复杂，一般是贬义。在健康险机会挖掘上，恰恰相反。“明知山有虎”，偏向虎山行。笔者认为：把可保对象的服务时间拉长，是保险的需要。其前提条件是马上找到吸引用户的利益空间，这是现实困难。一旦把服务时间拉长，就存在两次、两端，在中间充满机会。

这是在时间上做文章。有一定局限性。比如：有些“带病投保”的病种就是发病急、险、快。保险暂时最怕这种情形，忽然来得多，就容易赔穿。做出附加险，也会比较贵。为什么普遍关注慢病管理，也有此原因。还有一种思路，是在空间上做文章，去保阶段性的临床结局。

比如：不强调保险内容是做什么手术、使用什么药耗，而强调阶段性的疾病管理、健康管理结局指标。这种复杂化，相应地，需要明确标准阈值、阶段性结果，才能使用户接受、满意。这是比较难的，需要比较完善可靠的医学知识及医学统计来支持。优点是做强了售后服务。

为什么要做上面这一条的复杂化呢？是为了给予保险控费更大灵活空间。比如：利用闲置资源进行有效服务，成本相对便宜。利用替代方案提供治疗服务，也会有费用结余空间。这一条探索还是有可行性的，只不过随医学发展，疾病管理的标准阈值也在更新，优势会浮动。

关于“带病投保”发病急、险、快的病种，如果马上有过万人的客户池，再结合疾病管理、健康管理就可以有射幸。比如通过产品、服务、管理去辅助客户决策选择治疗方案，干预调剂服务频率、出险概率。医疗险维持运行的最大发力点是“病差”，群体、个体所带“病差”。

五、DRGs的帮助

笔者想谈谈：疾病险、DRGs、医疗险，这三者之间的关系。疾病险是国内商业健康保险的主要构成。疾病险对出险用户所赔付的金额，既支持其治疗选择，也支持其生活开支等。可以认为：疾病险的保障效果等于医疗险的医疗保险金加上各种“津贴”，大体上这是成立的。

疾病险一直以来在赔付的事前事中事后，缺少与医疗、医药的支付映射，当然也没有控费作用。假如换一种思路，将一些疾病险拆分为：医疗保险金（关注治疗方案、临床路径）加上固定“津贴”，就是强化疾病险的经营话语权。有人马上要说了：这样不是变成医疗险了么？

是的，要想做大做强健康险，是不是需要从疾病险这里“开刀”让道，也值得做些商业思考。再说这两类商业健康保险与DRGs等医保支付方式的关系。商保公司去找药企、耗材谈判，现在都没成气候。因为产业端的的产品都有经济寿命周期、系统定价，都必须“以量换价”。

建议：商保公司去找医院医生或者医生集团，商保公司借鉴医保打包付费，请医疗端遴选“最对”而非“最贵”的治疗方案。期待：医疗、保险共同打造一个比医保DRGs相同原则、更高层次的“保险+服务”方案。这种模式既适应闭环，也适应外部协同，行业也可出台标准。