来源： 医学新视点　2021-05-26

5月25日，《柳叶刀》上线重要专题报告，聚焦中国70年来妇幼健康领域的进展和新挑战，并提出了未来10年实现妇幼健康普遍覆盖的策略。

报告指出，女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康是下一代健康发展的基石，也是未来人口和社会进步的动力。对于改善妇幼健康服务的可及性、公平和质量，为每一名女性、孩子和青少年创建健康温馨的环境，乃至促进全球妇幼健康，这些经验和建议都至关重要。

北京大学第三医院乔杰院士、中国国家卫生健康委妇幼司宋莉司长、四川大学全国妇幼卫生监测办公室朱军教授为共同通讯作者，来自国内外知名机构共31位专家学者为共同作者。

中国母婴生存改善的瞩目成就

报告指出，自1949年以来，中国在妇幼健康领域取得了瞩目成就。

1. 孕产妇和婴儿生存情况改善

孕产妇死亡率从1949年的1500例/每10万例下降到2019年的17.8例/每10万例。同期，婴儿死亡率从20%下降到0.56%。粗略计算降幅分别达到98.8%和97.2%！

1990-2019年期间孕产妇死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下幼儿死亡率的年度趋势表明，城市地区和农村地区之间的区域差异正在缩小。

这些指标上，中国与全球领先地区的差距也在缩小。

1990年，中国的新生儿死亡率是北美和欧洲地区的平均新生儿死亡率的4.0倍，2015年这一比例降低到1.7倍。

1990年，中国的孕产妇死亡率是高收入国家的6.0倍，2015年这一比例降低到1.1倍。

2. 儿童青少年生存和发育健康改善

中国5-19岁儿童和青少年的总死亡率从1953-1964年的366.0例/10万人下降到2016年的27.2例/10万人，各年龄段的死亡率（5-9岁、10-14岁和15-19岁）以及每个性别组都呈现出类似的下降趋势。

5岁以下儿童的发育迟缓患病率从1990年的33.1%急剧下降到2013年的8.1%，7-18岁儿童的发育迟缓患病率从1985年的16.4%下降到2014年的2.3%。

3. 基本妇幼健康服务覆盖率

住院分娩率从1985年的43.7%（城市73.6%，农村36.4%）增加到2018年的99.9%，且城乡差距基本消除。

产前护理、产后检查、新生儿疾病筛查（苯丙酮酸尿症和先天性甲状腺功能减退症），计划免疫以及儿童健康管理等基本妇幼服务的覆盖率也达到了90%以上。

报告指出，考虑到中国幅员辽阔，这些成就令人印象深刻，世界卫生组织也将中国评为妇女和儿童健康方面的十大快速发展国家之一。

中国妇幼健康系统的发展

这些进步由社会经济的快速发展所驱动，也得到了强大的政策和医疗系统保障。

1949-1977年：对预防医学的关注是1950-60年代死亡率和发病率降低的主要因素。在此期间，人们认识到分娩室消毒的重要。“赤脚医生”和农村合作医疗体系为农村女性和儿童提供了最基本的医疗服务。1949年至1959年，近80万传统“接生员”得到了产前和分娩培训。

1978-1997年：医疗服务和技术进步明显。标志性事件之一是，1988年中国大陆第一例试管婴儿出生。1994年《母婴保健法》等一系列政策进一步保障母婴健康。

1998-2008年：社会医保覆盖率的提高（23.6%到87.1%）极大改善了获得医疗保健的机会。2000年“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目发起，至2007年已覆盖中国中西部的1000个县，总人口为3亿，促进干预地区孕产妇死亡率降低了约50%。

2009-2020年：启动了一系列计划改善妇幼医疗服务并缩小城乡差距。另外，诊疗质量成为关注焦点，继续医学教育取得长足进展。

多年积累，中国还形成了覆盖全国的分级母婴保健系统和母婴健康信息系统；不断完善医保，提升妇幼保健服务的普遍覆盖；引入基本公共卫生项目，改善妇幼保健服务的公平性和可及性；在扶贫工作中将妇女儿童的健康作为优先事项。

不止是生存，妇幼健康的当前挑战

论文指出，随着对高质量医疗保健的需求不断增长，中国的妇幼健康领域也正处于从关注“生存”到转向“繁荣”的过渡时期。这个过程而伴随着一系列挑战，其中，一些新出现或被忽视的问题值得关注。

不孕症：随着二胎开放、生育延迟等多方面的影响，孕产妇年龄增长与不孕风险增加有关。与此同时，环境暴露、染色体异常、生活方式等也会增加不孕风险。中国国家生殖健康调查数据显示，中国的不孕症患病率从2007年的11.9%上升到2010年的15.5%；参与调查的夫妇中有46.5%寻求相关治疗，这一比例低于全球平均水平（56%）。

辅助生殖技术是治疗不孕症最有效的方法之一。至2019年底，中国大陆共有517个辅助生殖中心和27个人类精子库。辅助生殖技术在中国的总体成功率，包括临床妊娠率（30.0%）和活产率（28.8%）与欧美水平相似。此外，随着单细胞全基因组测序和基因功能研究的迅速发展，遗传诊断也取得了显著进展。

死胎：2000年-2015年期间，中国孕妇中的死胎率（≥28孕周）每年下降4.6%。然而，2012年-2014年，中国的死胎率为8.8‰，仍然远高于高收入国家3.4‰的平均数字。对中国441家医院进行的横断面研究显示，未接受产前护理（38.3‰）、文化程度较低（26.9‰）或至少分娩过4次（23.2例‰）的女性死胎率最高。

提高认识是预防死胎的关键。在全球范围内，死胎的前五位原因是分娩并发症、孕产妇感染（疟疾，梅毒和HIV）、早孕、产妇疾病（尤其是高血压，肥胖和糖尿病）、胎儿生长受限和先天性异常。有研究表明，通过对梅毒、产妇并发症的检测和管理，以及基本和全面的产科急诊等十种干预措施的99%覆盖，能够预防45%的死胎。

此外，在中国，绝大多数情况下死胎的根本原因仍然未知。为了减轻相关负担，为了减轻中国死产的疾病负担，必须采取许多措施，包括加强常规监测、制定和推广预防指南以及供产后咨询和心理支持。

生殖健康领域的重点问题还包括生育调节、避孕和流产，性传播疾病，乳腺癌、宫颈癌和HPV疫苗等；母婴健康领域的重点问题还包括：母亲安全（降低产后出血及间接产科死因），早产、出生缺陷等新生儿疾病，孕产妇、胎儿及新生儿营养，孕产妇心理健康等。

儿童和青少年的心理健康：直到近十年人们才开始对儿童和青少年的精神障碍给予更多关注。

中国儿童自闭症的患病率约1.2‰，远低于高收入国家的6‰-10‰。自闭症在男孩中更普遍，但在不同族裔和社会经济水平的人群中没有明显差异。注意缺陷多动障碍（ADHD，俗称“多动症”）直到1980年代初才在中国被发现，随着检测率提高，患病率从1980年的3.7%上升到2011年的6.2%，略高于全球汇总患病率5.3%。

在青春期，抑郁症和焦虑症是常见复发性疾病。中国青少年中，抑郁症患病率估计为17%，焦虑症患病率估计为32%。一项荟萃分析表明，从1990年代到2010年，中国青少年的焦虑和抑郁情绪有所增加。

自杀是中国儿童和青少年死亡的重要原因。两项荟萃分析报告显示，中国大学生10.7%有过自杀念头，2.8%有过自杀企图。

精神健康问题受到多个因素影响，常见如学业负担、成为留守儿童、遭受霸凌等。与此同时，儿童青少年的心理健康也往往被忽略。这需要儿童和父母加深认识，并由医疗系统提供精神科诊疗服务。

此外，儿童和青少年的饮食、久坐、吸烟、饮酒、近视等生活方式和健康危险因素也值得关注。

未来10年，从挑战到机遇

为了在2030年之前实现妇幼健康的普遍覆盖，报告最后提出了战略框架，包括妇幼健康服务提供的四个基本要素：筹资、卫生人力、药品和技术、信息技术（IT）系统。在此框架下，建议关注以下关键问题：将妇幼健康贯彻到所有政策中、关注不同人群间的差异和公平、筹资风险保护、基于循证的临床实践、妇幼健康服务的连续性、维护患者尊严、医师职业精神、以及创新科技的转化。

最终，最重要的目标是为每一名女性、儿童和青少年建立一个友好和充满支持的环境。