来源： 健康界　2021-06-02

医保支付制度改革及其建立起的利益分配机制是调节医疗服务行为的重要杠杆，支付方式不断完善有利于优化资源配置，提升医疗系统效率。

2017年《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》发布，尤其是国家医保局成立以来，DRG/DIP试点快速推进，住院医疗服务的医保付费方式改革基本成型。

与此同时，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）于2021年4月正式公布，个人账户改革，门诊医疗保障水平进一步提升。

在这种情况下，一方面DRG/DIP付费改革全面落地后可能发生的住院费用向门诊转移；另一方面，门诊共济推行后很可能带来门诊费用快速增长等问题。

由此，同步推进门诊医保付费方式改革，提高改革的系统集成与协同性，就显得尤为必要。那么，目前门诊医保支付政策是怎样的？《意见》出台之后对门诊统筹会有何影响？未来门诊支付的发展趋势如何？

门诊统筹下的“按项目付费”

众所周知，我国基本医保制度的建立和发展是从住院统筹（即“保住院”）开始的，体现了医保“保大病”的功能定位。对于门诊服务，要么通过个人或家庭账户以私人积累的方式自我管理，要么自费。

其中，城镇职工医保采取的是“统账结合”的模式，“统筹账户”只保障住院和大病，普通门诊费用由“个人账户”支付；原新型农村合作医疗则采用“家庭账户”模式为主保障普通门诊服务。

在当时筹资能力较弱与管理水平有限的情况下，这一安排有利于提升参保率，促进了医保制度的顺利发展。然而，随着经济社会的进一步发展，个人账户与家庭账户无法有效发挥基金统筹共济功，且基金大量沉淀的弊端日益显现，甚至一些城镇居民医保根本未设置个人账户，门诊保障完全缺失。

这期间，诸多专家通过媒体纷纷发声，称门诊保障有限甚至缺失使潜在大病和慢性病得不到有效治疗，拖成大病反而增加费用开支，甚至有些为获得医保住院报销而“小病大治”，浪费医疗资源。开展门诊统筹，建立合理的门诊医疗费用风险共担机制的呼声渐起。

“随着人口老龄化及慢性病发病率的上升，居民门诊负担不断上升，保障及规范门诊医疗行为的重要性不断凸显。”北京市医保中心副主任郑杰曾在一场研讨会指出，把门诊服务管好了，将有效降低住院率、减轻医保基金的负担。

早在2009年，人社部提出了医保门诊统筹的指导意见，并于2011年明确提出了全国各地要普遍开展城镇居民医保门诊统筹的要求。随后，大多城市相继开展了城镇居民医保门诊统筹的试点。

概括来看，门诊统筹试点主要有两种模式：一是门诊大病统筹，即将一些需要长期在门诊治疗的慢性病或可以在门诊治疗但医疗费用昂贵的疾病纳入统筹基金支付范围，也就是所谓的“病种”保障。

二是普通门诊统筹，即将一些门诊常见病、多发病的费用纳入统筹基金的覆盖范围。该模式一般不划定纳入报销范围的病种，而是通过制定低水平的“起付线”和“封顶线”对参保居民给予一定保障，这种方式又被视为“费用”保障。

“目前全国几乎都实行了门诊大病统筹，但只有部分经济发达地区实行了以费用型保障为主的普通门诊统筹。”烟台市医疗保险事业中心待遇结算科科长仲跻虎告诉健康界，烟台目前以病种保障为主，门诊大慢病达到了73个，职工普通门诊统筹暂未建立。

与此同时，大多数开展普通门诊统筹的城市，都实行了基层首诊制，即把基层卫生机构作为定点首诊服务机构，患者未经转诊去非定点机构就诊的费用，统筹基金不予支付。

也有部分城市由于基层医疗体系有待完善而无法承担首诊的任务。仲跻虎说，基层技术力量不足、人民群众信任度较低的情况下，强行推行基层首诊转诊制度，一方面会增加基层工作压力，另一方面增加的转诊环节会引起人民群众的反感，影响人民群众的获得感，甚至有可能会延误最佳治疗期，造成更严重的疾病负担与基金支出。

目前，不管是门诊大病统筹，还是普通门诊统筹，其支付方式的本质仍为“按项目付费”。其中，普通门诊一般按总额控制下的按项目付费制；大病门诊则实行按项目付费的结算方法。

一些城市对纳入门诊大病病种采取两种结算办法，如葫芦岛市对各类恶性肿瘤、器官移植术后排异治疗、血友病、尿毒症透析治疗4种费用较大的门诊大病特病，门诊按住院办法报销（即按项目付费），对其他费用相对较低的7种门诊大病病种，实行单病种限额结算，即规定每个病种的最高限额，在最高限额内，对参保人按比例报销，对医疗机构按实结算，超过限额标准的，由定点机构承担。但是，这种单病种限额结算实际上也属于总额控制下的按项目付费。

门诊共济政策的契机

《意见》的发布，为门诊统筹的进一步发展带来了契机。

根据《意见》，职工医保门诊共济保障改革的内容可概括为“一减一增、一建一调”，即减少划入个人账户资金，增加门诊共济保障资金投入；建立普通门诊医疗费用统筹保障机制，调整个人账户使用范围。

这意味着，个人账户资金减少，门诊统筹基金增多，参保职工的门诊费用支出将由个人账户模式下的风险自担、自我平衡变为统筹支付、共济保障。

《意见》指出，普通门诊费用统筹保障机制要先从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病开始，逐步扩展到其他费用负担较大的病种。同时，还指出要不断健全门诊共济保障机制，逐步由“病种保障”向“费用保障”过渡。

“文件虽然已经发布，但很多地方仍没有开始落实，目前全国各地已经普遍实行了大病门诊保障，即‘病种保障’，按文件要求，未来估计各地会陆续补足针对普通门诊的‘费用保障’，进一步提高门诊保障水平。”仲跻虎说，具体的改革路径还要由上一级主管部门统筹推进。

如何实现“预付制”？

《意见》的发布，尤其是个人账户改革也释放出一大笔资金用于共济保障，门诊支付方式改革也迎来新机遇。

数据显示，2018年，职工医保个人账户收入5297亿元，如果将单位缴费划入部分置换成门诊统筹，可从个人账户中释放约2500-3100亿元的资金，约相当于同期公立医院全部门诊收入（约8300亿元）的30%-37%。

个人账户改革之后，门诊统筹基金体量增大，承担着支付参保职工门诊费的责任，相应也就获得了引导、规范和监管门诊就医行为与服务行为的管理权限，从而可以更好地发挥医保战略性购买作用，将门诊支付由粗放管理转为精细管理，从被动付费转向主动购买。

“门诊就医行为也将由过去的自我决策、自由就医转为保方引导、有序就医。”重医附一院医保科主任陈登菊告诉健康界，不断提高的保障水平要求更精细化的管理。

其中，最直接的引导方式是支付方式，其直接影响门诊统筹基金的运营平衡。“在这个过程中，针对各类门诊服务特点实行人头包干付费（预付制的一种方式），是门诊医保支付方式的改革趋势。”中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后廖藏宜曾撰文指出。

廖藏宜进一步解释道，该趋势具体表现为在总额预算基础上，对“普通门诊统筹”实行基层定点就医的供方人头付费，对门诊慢特病（即门诊大病统筹）实行病种化的需方人头付费，有DRG/DIP改革基础的地区可进一步推进门诊APG（即门诊病例分组）点数法或门诊人头点数法付费。

一是“普通门诊”实行基层定点就医的供方（针对医疗机构）人头付费，该模式要求必须建立基层首诊制，参保患者不经过基层首诊或不遵守转诊安排，自行选择高级别医疗机构就诊的，可显著提高个人自付比例直至不予补偿。

然后，基于家庭医生签约，由医保部门根据签约的参保人数，按事先约定的人头费标准，将居民的门诊基金按人头打包给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，由后者提供普通多发病的门诊服务。

真正意义上的按“按人头付费”，签约人的医疗费在服务之前就已经确定下来，与后续实际发生的医疗费用无关，刺激家庭医生或基层卫生机构做好健康管理，提升参保人健康水平，以减少医保支出；但研究显示，实际试点中各地实施的“按人头结算”实际上是通过签约人头数与定额数来计算预算总额，预算总额以内按实结算（或有少部分奖励），超支不补（或共同分担）因此在预算总额以内医疗机构的收入仍然与提供量成正比，只是有预算总额的硬性（或弹性）约束，所以从实质上看仍属于总额控制下的按项目付费制。

“目前国内的分级诊疗形势尚未得到根本好转，所以国内许多依托于基层首诊的按人头付费的探索很难有实质性的进展。”仲跻虎说，普通门诊的按人头付费制度的顺利运行需要完善的社区首诊与转诊制，与国内分级诊疗的建设息息相关。

二是“门诊大病”实行病种化的需方（针对参保人或患者）人头付费，是基于临床路径明确的诊疗病种和人群规模固定的受益对象，将患者在某个特定病种上的医疗待遇进行年度人头包干，严格意义上应称为按人头病种付费。

在这方面，可借鉴DRG/DIP的病例分组思想和点数化分配方法。目前，金华市实行了门诊APG点数法付费，即基于DRG分组，对签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头额度包干到医疗机构，按包干基金结合APG点数法付费。“而基于DIP分组，可以将门诊统筹服务包和门慢门特病种的人头定额标准进行点数化，实施门诊人头点数法付费。”廖藏宜写道。

“与住院服务的DRG/DIP改革类似，未来门诊服务的医保支付也会更加精细化，其实质都是从后付制向预付制进行改革。”陈登菊说，目前各地都在对门诊服务的上述支付方式进行探索，“门诊共济文件的发布只是起步，支付方式具体如何改革还需国家统一安排。”