来源： 健康界　2021-09-02

作者｜杨瑞静

先得从一个故事讲起。

以往，螃蟹（诊断、技术）价格不高，多年前的定价轻易不调，怕老百姓对提价有意见。

但医院要运转，医务人员要生活，怎么办？

那就在绳子（「药耗」、检查）上做文章，绳子越粗越好，吸水越多越好。

刚开始还行，后来老百姓有意见了：螃蟹才一斤，绳子上半斤，不合理！

而且，螃蟹也不乐意，绳子螃蟹一个价，得不到尊重！

改革就是把绳子变成细丝，能困住螃蟹就行，越轻越好，单独称重、单独计价；合理提高螃蟹价格，让养殖户靠专心养螃蟹就能小康，别一门心思在绳子上做文章。

而且，螃蟹和螃蟹不一样，阳澄湖的大闸蟹（复杂型、疑难型）可以提价更多，一般螃蟹（通用型、常规型）的，别跟着瞎混。

进一步地，全国统一度量衡，防止通过地区间的差异，捣浆糊。

爱尔眼科董秘吴士君在其个人公众号「东门庆」发文，以「螃蟹和绳子」来解释本次医疗服务价格改革，「就是让绳子归绳子，让螃蟹归螃蟹，让大闸蟹的归大闸蟹。」

8月最后一天的晚上，国家医保局、国家卫生健康委、国家中医药局、国家药监局等八部委联合发布《深化医疗服务价格改革试点方案》（下称《方案》）。

这是5月21日中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过的《深化医疗服务价格改革试点方案》的正式公开。

这是国家医保局成立以来，协调利益最复杂的一场改革。

长期以来，医疗服务价格改革是中国医改中最难触碰的烫手山芋，它不仅涉及患者、医生、医药产业利益，还牵涉民生事业的兜底保障。

《方案》公布后，将会如何改变行业？看病是否会涨价？医生工资是否会上涨？健康界带着大众最关心的问题采访权威专家，一一解读。

问：医疗服务项目会整体上涨吗？

王丹：应该会，但上升的空间不会太大。

「之前的医疗服务价格整体偏低，没有反映医务人员的劳动价值。」中国人民大学医院管理研究中心执行主任王丹对健康界说。根据四川省达州市中心医院贺征撰写的《医疗服务定价研究现状及改革建议》一文数据，胃癌治疗的价格平均控制在5万元~6万元，其中耗材费用占总费用的50%左右，手术费占10%左右，检查费用占5%左右。

现行的医疗服务价格项目管理文件为2012年修订的《全国医疗服务价格项目规范》，已经无法充分适应当前的管理需要。

「本市总体上仍在沿用1999年的医疗服务价格，75%的服务项目价格低于成本。2017年，首批435项医疗价格启动调整，打破了尘封近20年的医疗服务价格改革僵局。」2018年12月27日，北京市启动「医耗」联动综合改革时，北京市卫生健康委有关负责人曾如此解读。

在本次改革中，国家医保局提到，对儿科、护理等历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目，需要政策激励；

复杂手术等难度大、风险高的医疗服务，需要「适当体现价格差异」；

而对设备折旧占比高的检查治疗项目，需要「挤出水分，还利于民」。

从地方实践看，根据《云南省2021年省级公立医疗机构医疗服务价格调整方案》，云南省共调增项目1113项，平均增幅36.4%；调减项目187项，平均降幅20.1%。

国家医保局在答记者问中一再强调：深化医疗服务价格改革不是单纯的定价调价问题，不是用单边涨价来代替改革。

进一步的解释是：不搞大水漫灌，要让价格有保有压、有升有降；

价格变化的节奏会受到启动条件和约束条件的控制，不是想涨就涨、一涨再涨；还要让价格经得起监测考核评估的检验，该降的价格要及时降下去。

天风证券杨松接受媒体采访时预测，未来调整将以升为主。他的判断依据是，目前医疗服务价格大多制定时间较为久远。

但王丹认为上升的空间不会太大。

在医疗服务中，国家医保局是最大支付方，「这不是市场定价，而是典型的买方垄断。处于优势一方的医保局具有极高的话语权。但这并不是坏事，因为医保局代表政府、代表人民群众。」王丹认为，国家医保局会对总体涨幅控制。

问：哪些项目价格上升？哪些下降？

章滨云：「用眼睛看的病」理应涨价，「用机器看的病」理应降价。

如果一个医生接诊患者时，诊断是普通感冒，无需吃药，那么，目前医院的收费项目只有挂号费。

「这就无法真实反映出人力成本和医学诊断价值。」上海慈毅医疗投资基金创始合伙人章滨云对健康界说，价格既要反映技术劳务的成本，又要反映行为本身价值。

这种现象将会改变。《方案》提到，按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。

总量范围内突出重点、有升有降，是本次改革的特点之一。

章滨云认为，《方案》改革方向反映了医疗发展方向：技术劳务价格要上调，药品耗材等生产要素中的物耗配置价格要下降，直到能反映出其真实价值。

国家医保局在答记者问中提到，医疗服务项目可以分为两种：

一种是诊察、护理等通用型项目，「服务的均质化程度相对比较高」、「发生的频率高、规模大」。

对这类项目，强调坚持公立医疗机构公益属性，要把价格基准管住、管好、管到位。

另一种是复杂型项目，比如难度大、风险高的手术项目，对医务人员个人能力、医疗机构技术支撑体系的要求比较高。

对这类项目，强调引入公立医疗机构参与定价，「严格控制偏离合理价格区间的过高价格」。

问：患者看病价格会上涨吗？

专家：患者能感受到的变化是间接的。

王丹提到，患者的实际负担一方面看医疗服务价格，另一方面要看医保报销范围和比例。

章滨云举例道，若医疗服务价格涨了10元，医保报销90%后，患者感受到的涨幅只有1元。

「在这之后医保报销措施肯定会有配套调整，特别是DRG等支付制度改革后，医保根据精算原则会做出更精细的制度安排。」王丹说。

《意见》强调，根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理，控制医药费用过快增长，提升价格管理的社会效益。在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，发挥价格工具的杠杆作用。

「老百姓的感受不会很大。」章滨云总结道，这次改革不是医患间的改革，更多是聚焦医院内在运转规律。

问：医院医生在定价上的权力有多大？

专家：有数据才有话语权。

目前，公立医院提供的基本医疗服务，实行政府指导价。

虽然个别地区形式上实行听证会制度，但价格制定中，既缺少医疗机构、相关行业组织和广大群众的参与，也不能反映医疗服务的真实成本，逐渐生出「成本价格倒挂」「以药补医」「乱收费」等问题。这也是2015年以来，中共中央、国务院及相关部委相继出台一系列医疗服务价格改革政策的一大原因。

与相关文件同时发布的答记者问中，国家医保局解释了新文件出台的原因：目前的医疗服务价格管理存在一些问题：

医院和医生等专业群体参与定、调价的程度不高，价格不能充分反映技术劳务价值；

医疗服务价格项目拆分过细、区域间差异大，与临床实践和患者感受存在偏差；医疗服务价格机制与医务人员薪酬、财政投入补偿等机制缺乏有效衔接，综合效应不足等。

本次医疗服务价格改革提出，探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格。

具体到护理费制定上，目前一名护士所提供的特级护理服务一天仅在50、60元左右，但一名护工一天费用在百元左右。

这时，若政府把护理费用仅仅提高了5元，医院不满意，就可以讨价还价一下，继续争取。「尽管医院还是处于弱势地位，但至少有了反映情况的权力。」章滨云说。

但讨价还价的前提是有数据支撑。

「想要避免不必要的争吵，人们必须用事实来支持自己的观点。院方如果能拿出数据，给出证据，就可以说服政府。」王丹承认，这对医院的管理水平提出挑战，目前我们仍有不少医院既缺乏真正可用的数据，又在收集或分析数据方面缺乏训练。

问：医生工资会涨吗？

贺滨：别抱太大希望

「医疗服务项目上调，不代表医院收入上涨。」中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨认为。

数据显示，2018年，医保支出涨幅首次超过收入增幅，医保基金面临严重的收不抵支风险。

同年5月国家医保局成立，控费降价全面推进。集中带量采购作为改革突破口，第一步是砍药品暴利，第二步是砍医疗器械暴利。集采降价降费减轻了老百姓的负担，为医疗服务价格赢得了改革的窗口。

但医保基金仍是有限的。「国家医保局控费目的是节约医保支出，之前控费节约出的钱最多只能拿出一部分让利给医院。」贺滨认为医院提高收入的空间非常有限，具体拿出多少钱，这还需要卫健部门和医保部门进行博弈。

但不管如何让利，国家医保局也很难投入与之前医院「灰色收入」相当的金额。

值得注意的是，让利的同时，医保部门的监管也在加强。「所以可能医保拨出20%基金让利给医院，最后却又罚回去30%。」贺滨说，一切都是有可能的，这都取决于多方的最终博弈结果。

「医院收入提高，不代表医生收入提高。」贺滨进而抛出他第二个观点。

医院收入提高后，这个收入到底用来干什么？每个医院院长的回答可能都不一样，或许是建新大楼，发展科研，也或许是增加人员收入。

根据《中国卫生健康统计年鉴》，2012年—2018年全国三级公立医院数量逐年增加，从705家增加至2263家，医疗收入增幅放缓，医疗收支结余逐渐减少，门诊和住院次均费用增幅均呈波动下降趋势。

按照公立医院结余减少趋势，贺滨判断医务人员的收入大概率会持续下降，「本身蛋糕在缩小，你在里面还能怎么分？」

「即便名义上医生收入提高了，实际收入也不一定提高。」这是贺滨进而递进分析出的论点。在贺滨看来，医院可能会出现表面提高部分医务人员的薪酬待遇，医保又设定更严苛的控费措施，「影响了，实际收入」。

吴士君的判断则更为直接，他撰文称：「估计初级医务人员总体受益，因为阳光收入提升；高级医务人员受损，因为灰色收入剧减。」

问：服务价格上涨后，

医生收入却不一定上涨，那么改革主要改的是什么？

章滨云：改的是医院补偿机制，经济运行规律。

章滨云提到，一些经济运行规律，在医院被扭曲。例如感染病科不赚钱，导致其在医院内边缘化；影像科最赚钱，于是很多医院拼命买机器。

这导致，2020年疫情初期，武汉市感染科资源就显得比较短缺，当地多家市属医院长期没有开设感染科，导致很多患者都被集中在专门收治传染病患者的金银潭医院，令该医院在很长一段时间内，承受巨大压力。

本轮服务价格改革目的之一，就是使医院运行逐步回到经济规律和医学规律上。服务价格改革后，王丹看到的一种未来是，会有更多医院和人，提供技术含量高的服务，毕竟，高技术含量的服务项目，价格越高，收入会越多。

用吴士君的话来说就是：「让大闸蟹的归大闸蟹。」即，阳澄湖的大闸蟹（复杂型、疑难型服务），可以提价更多。