从住院到门诊，长三角地区跨省就医直接结算动作频频，但一些制度性障碍还没真正打通。

在上海几家医院自由执业的脑科医生宋冬雷明显感到，最近跨省来上海看病的长三角地区患者明显增加了，他们中的大部分人住院费、门诊费都能直接结算。

宋冬雷专看脑科的疑难杂症疾病，他自由执业的一家上海二级医院，每年接收的外地转诊病人，90%来自江苏、浙江和安徽。

国家医保局日前发布的统计数据显示，2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。长三角地区作为全国首个门诊和住院费用都能跨省直接结算的试点地区，备受全国关注。

“病人要出得去，不要人为在制度上给他设置障碍。”

在不久前举行的健康长三角论坛上，来自长三角地区的医保局领导不约而同地强调这句话。

如何才能打破异地就医直接结算的“制度障碍”？

长三角试点，老百姓受益多少？

异地就医直接结算是指异地参保人员完成就医后，可持社保卡直接在医院结清应由个人负担的医疗费用，无需垫付全部费用再返回参保地进行报销。

“异地就医人员的就医流动数量和流动方向有区域聚集现象，呈现京津冀、长三角、珠三角和成都—重庆聚集现象，北京、上海和广州是流入明显的城市。”东南大学医疗保险研究所所长张晓对健闻记者分析。

异地直接结算，以上海为核心的长三角地区走在了全国前列。

几年前，上海先与周边的无锡、嘉兴等城市开始两地直接结算医保住院费用，后来住院费用异地结算扩大到整个长三角地区。2018年9月28日，沪苏浙皖“三省一市”在上海签订合作协议，三个省的8个试点城市与上海设立跨省异地门诊直接结算，这意味着门诊医疗费用也搭上了长三角地区跨省直接结算的班车。

今年4月，长三角地区跨省门诊直接结算从原来的8个试点城市扩大到17个：江苏省新增了南京、泰州、连云港、常州，浙江省新增了杭州、温州、湖州、舟山，安徽新增了六安市。

从结算系统来看，目前，江苏和浙江两个省已经将所有市级统筹区纳入医保联网覆盖范围，安徽省在9月前将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围。

但结算系统一体化只是第一步，要解决专家们揪心的“制度障碍”，还需时日。因为长三角地区各地的门诊医保目录、筹资比例、报销比例、服务规则等，目前都大相径庭。

“总体感觉是，政府推动比较强，市场化的主体认同比较高，老百姓受益还比较少”。一名医保局领导说出了这项工作的真实现状。

门诊跨省异地结算比住院更复杂

住院费用跨省异地结算的工作已经在全国各地开展多时，但全国范围内，尝试门诊费用跨省异地结算的还仅限于长三角地区。

“门诊异地结算，很复杂”，张晓直言。

“在一个医保统筹区，两个不同险种的门诊报销范围差异很大。比如，在某一个地区，普通居民医疗保险参保人员只能报销大病门诊，而职工医疗保险参保人员能够报销一般统筹门诊和大病门诊”，张晓说，“更别提不同统筹区之间了。”

门诊涉及的科室比住院科室更多，且各地门诊报销政策差别比住院还大。比如，门诊慢性病报销，各地不仅报销起付点、限额和比例不同，而且报销病种和药品目录等也都存在差异。

仅以慢性病门诊为例，江苏大学管理学院讲师张心洁这两年就研究过江苏省内不同市之间的慢性病门诊报销差异。

在她研究的6个城市中，就门诊慢性病政策的名称来说，有的地区称为“慢性病门诊”政策，有的地区则称为“门诊慢性病药费补助”政策；就纳入病种数量说，调研地区最多的达37种，最少的只有8种。待遇享受的年龄也有不同，有的地区以是否退休作为待遇划分依据，A市则是以具体年龄（70岁）作为划分依据。

而具体到门诊慢性病政策中的糖尿病来说，这6个城市在有关糖尿病的准入标准和补偿标准上均存在明显差异，体现在起付线、支付比例、封顶线等各个方面。比如，这6个城市起付线从0元-800元不等，封顶线从800元到上不封顶。而资金来源，有的市来自于统筹基金，有的市来自于补充医疗保险。

此外，门诊异地结算对于效率要求更高。“住院系统有时候医保卡还刷不出来，住院病人可以在住院的其他时间再刷，但门诊病人要求的实时性则更强。”

目前，在长三角地区，可以跨省异地直接结算住院费用的人群有四类：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。

而跨省直接结算门诊费用的人群除以上四类人员外，外出农民工和外来就业创业人员也纳入其中。

长三角地区均按照“就医地目录、参保地待遇”的原则对参保人当场进行报销。具体来说，就是参保人员跨省异地就医时，执行就医地规定的医保目录范围及有关规定（包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准），基本医疗保险的起付点、报销比例和最高支付限额执行参保地政策。

对医保部门而言，跨省异地就医资金的管理，参照国家异地就医住院费用直接结算的“预付金+清算资金”流程，在省际间实行先预付后清算。

目前，长三角仍采用两种结算模式：“一卡通模式”和“委托报销模式”。

“一卡通模式”是依托独立的异地就医结算平台，参保人员通过网络申请或在医保经办机构进行备案后，即可在就医地使用统一的社保卡进行结算，方便快捷，且异地就医人员信息可共享。

“委托报销模式”是合作地政府签订委托代办协议，在双方医保经办部门设立专门服务窗口，参保地对就医地先预付医保金额，之后再根据实际情况进行清算，就医地则根据就诊者提供的票据按月定时报销。

“委托报销模式还需要一段时间才能清算，一卡通模式是趋势，目前长三角地区的目标是，消灭委托报销模式”。张晓说。

带量采购导致地区间的药价鸿沟增大

上海4+7带量采购政策为长三角地区跨省异地结算一体化带来更为棘手的问题。

“带量采购的试点能不能把长三角地区都带进去？”一个医保局领导直言不讳。

上海成为全国第一批4+7带量采购试点后，部分医保目录里的药品降幅达到90%左右。

今年3月，一个来自江苏的患者在网络上晒出了两张同一天的处方单，其中一张处方是在上海某家医院自费购买治疗乙肝的药物—恩替卡韦分散片，每盒17.36元。也就是说，如果符合异地就医的条件，患者用医保卡几乎不用掏钱。另一张处方单则是他在江苏当地一家医院用医保卡购买同一厂家的恩替卡韦分散片，每盒原价为310.8元，医保支付195.8元，他还要自付115元。

这两张药价差异巨大的处方单引起网络热议。带量采购带来的地区间药价鸿沟，容易带来连锁反应。

“现实中迫使我们必须注意这个问题了”，上述医保局领导指出。“作为政府部门来讲，如何给老百姓一个很好的交代，既减少老百姓的医疗开支，也要节约医保资金。我们很愿意加入到4+7带量采购试点范围，这样才能化解引导医患之间的矛盾。”

即便除去4+7带量采购的政策因素，异地就医直接结算仍存在很多未解决的问题。

比如漏费、错费问题。医疗机构偶尔有需要退费重新结账的情况，但每个地区都有自己的退费管理要求，有的地区要求退费红冲的费用必须三方对账成功后才能重新结算，有的地区则不允许退费重新结账。没有统一的退费管理规定，让医疗机构退费重结也困难重重。

比如监管问题，参保地外出就医的人口增加，意味着更多笔就医费用需要审核和监管。而现实中，长三角地区骗保问题时有发生。

在不久前举行的健康长三角论坛上，有医保局领导提出一个设想：在长三角地区，有没有可能做一个中心的制度设计，所有地方享受同样的筹资标准？

但至少目前来看，实施起来还缺少很多制度框架。

所以，到底是先统一医保目录，还是先统一支付制度？会上的多数专家都指出，统一医保目录是目前来看较为容易的一步。

“整个医保支付制度也要慢慢往统一的方向去走”，医保局领导们如此期待。要想整个长三角地区医保支付制度统一，首先各个市下面的区县级统筹制度要先统一起来。以浙江省嘉兴市为例，目前6个医保统筹区制度都不相同，在今年年底前，全市医保制度将统一。

医保基金向发达城市集聚的担忧

地区之间的人员流动并非总是双向的，医疗资源的过度集中一定程度上造成了多地人口向大城市的单向流动，长三角地区更是如此。

今年5月，一位业内人士基于上海某三甲医院数据分析指出，异地就医结算虽然方便了异地就医，可能会吸引更多的患者流向上海市的大型三甲医院。

中国人民大学公共管理学院教授李珍分析称，目前医保统筹层次较低，各地医保缴费水平不同，基金规模差异较大，异地就医结算可能会使医保基金资源从穷的省或地市，流向富的省或地市，进一步加剧地方之间医疗水平的差距。

“上海这些优质资源集中的发达城市，他们的医保目录通常比其他地方更加宽泛，基金支付范围更大”，上海交通大学国际与公共事务学院副院长张录法分析，参保地要预付给上海等大城市的医保金额就会更高。

相应的，各地医保基金收支平衡、略有结余的目标就“更难了”。2017-2018年，一位医疗界人士研究长三角地区H 市异地就医直接结算政策执行情况时，曾访谈过H市医保局的某位领导。这位领导直言压力很大，“目前运行下来，我们最担心的还是医保基金压力”。截至 2018 年，H 市医保基金只有 15 个月的支付能力，收支常有赤字。

“异地就医结算应配合分级诊疗推进”，张录法对健闻记者表示，异地就医要加强备案管理这个起始环节，对病种与病情进行严格划分，引导患者合理就医。

来源：八点健闻