来源： E药经理人　作者： Jessie　2020-08-26

刚刚，医保局发布《职工医保个人账户改革征求意见稿》，医保个人账户改革开始走向落地。

直接划重点：

一是普通门诊开始纳入统筹基金支付范围，比例不低于50%；二是单位缴费全部划入统筹账户，个人账户原则上控制本人参保缴费基数2%以内；三是使用范围拓宽，“可用于支付职工本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。”

01 5200亿大扩容

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。现在单位缴费的30%将计入医保统筹账户，这意味医保资金将迎来一笔大“扩容”。

究竟有多大呢？据官方数据，2019年，职工医保基金(含生育保险)收入15845亿元，比上年增长10.7%。其中，2019年，职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，比上年增长10.9%；职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。

以2019年的数据计算，将为医保统筹账户带来约4300亿元的增量资金；假设按照每年同比10%（2017年~2019年增速分别为17.6%、10.3%、10.7%）的增长，2020年征求意见，2021年开始实施，医保资金由改革带来的增加将达到5200亿元。

国家统计局数据显示，2016年我国医药工业总产值接近3万亿元。国家“十三五”规划更是提出，要求到2020年生物医药产业实现销售收入4.5万亿元。

究竟如何影响？

从2018年，医保局通过带量采购、医保谈判系列措施“腾笼换鸟”，虽说“大刀阔斧”，但受限于医保资金等多方面限制，影响还只限于少数参与采购、谈判的品种。如今，这一即将到来的大资金，估计医保局早已统筹盘算、跃跃欲试，从今年带量采购的速度，足见其效率。下一步，可以关注的是9月-10月的医保谈判。

另一方面，过去门诊报销有1800元的限制，本次普通门诊报销比例从50%起；另账户亲属可用，将进一步激活了医保结余中个人账户的资金，两部分账户将直接刺激门诊用药的增长，所以本次带来的扩容，是全行业的扩容。由于普通门诊涉及药品品种之广，所有药企都值得关注。

02 “三个扩大”

第一个扩大是门诊医疗费用报销水平提高。意见指出：建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

据专业研究人士介绍，从1998年开始实施“统账结合”的职工基本医疗保险制度，由单位和个人共同缴费，住院费用由统筹基金支付，门诊费用主要由个人账户支付。到2019年，职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但门诊的保障比较薄弱。

由于门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。医保资金的使用效率极大受限，急需通过改革激活资金。

第二个扩大是医保统筹基金扩充。意见指出：要科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革之后，意味着单位缴费的30%将计入医保统筹账户，这意味医保资金将迎来一笔大“扩容”。

第三个扩大是个人账户使用范围的拓宽，包括扩大享受人群、扩大支付范围、探索支付。意见指出：个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

除了职工医疗保险外，我国还有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度（新农合）。由于缴费金额低，所以报销自然也是比不上职工医疗保险。改革后，这一部分人也可以共享职工医疗保险账户。

这样一来，平衡了“年轻人”对于个人账户基金部分转让到统筹基金的情绪，另外将进一步激活个人账户结余资金的使用效率等各项因素。