文 |健识局 小米

11月4日，人民网“领导留言板”板块中，一位来自上海的网友向上海市委书记李强留言。留言是这样写的：

“我是一个糖尿病病患，口服拜耳‘拜糖平（应为“拜唐苹”，编者注）’阿卡波糖片已经有10年了。但是从2020年7月起，上海浦东沪东新村街道社区医院就一次又一次说：因为上海医保局这颗（疑似应为“种”，下同）药短缺，所以沪东社区医院这颗药短缺，无药可配。”

这位上海患者的遭遇不是个例。此前健识局了解到，上海其他医院也一度买不到拜唐苹——不是长期缺货，而是间歇式供货。留言那位患者就提到，2020年9月，他所在的上海浦东沪东新村街道社区医院一次性购进了240盒45片装的拜唐苹。

在电商平台，拜唐苹的销售也呈现出“诡异”的风格。

11月26日，在某知名电商平台上，健识局随机询问了多家网上药店。客服反馈显示，北京、广州、山西、安徽、湖南的门店“拜唐苹”都可以及时发货，50mg*30片/的价格最低仅为15元；同规格的药物，在上海、江苏等地售价则在20元以上，甚至超过30元。

“间歇缺货”、“地域差价”，种种吊诡落在患者身上，就只能见机行事——常去医院打听，碰上刚进货有便宜药供应的时候就尽量多买一些，实在买不到了，就上网“淘”药，跨省转运。

2020年最新中国糖尿病流行病学数据显示，中国成人糖尿病患病率已达12.8%，全国约有1.3亿糖尿病人，绝大部分需要终身服药。对他们而言，断药的后果是无法想象的。近期，在各地执行第三批药品集采的过程中，糖尿病的另一常用药“格华止”也无法在上海的三甲医院开出处方。

去年年初，中国9000万乙肝患者的常用药——施贵宝的“博路定”和吉利德的“韦瑞德”也曾在上海各大三甲医院断货，部分医院直接在门诊楼摆出“暂时断货，另等通知”的告示。

为什么买不到？为什么医院时有时无？为什么网上价格跟地域挂钩？

医院开不到、药店买不到。低价“拜唐苹”去哪里了？
2020年初，国家医保局组织第二批全国范围药品集中采购，阿卡波糖赫然在列。拜耳的竞争对手是绿叶制药和华东医药。最终，拜耳和绿叶中标。

在具体执行中，拜耳必须与四川绿叶制药平分全国31个省份的市场份额。按照集采规则，“划片”后，各家在自己的片区内，可以占据至少70%的公立医院市场。也就是说，公立医院每卖出100盒，就至少有70盒会来自于中标企业。

也就是说，在绿叶覆盖的地区，医生将首选绿叶的“贝希”（阿卡波糖胶囊），拜唐苹只能争夺公立医院剩余30%的市场份额。患者如果想继续使用“拜唐苹”，就要看那家医院是否采购，是否还有货。

上海不是拜唐苹的集采中标区域。但国家医保局呼吁各企业，在非集采地区也要适当降价，因此，上海公立医院的拜唐苹仍然降价了——集采前，30片装每盒售价60元；集采后，45片装每盒售价28.38元，其中患者自付8.52元。

不过，由于并非中标地区，是否采购拜唐苹、采购多少，全凭各家医院决定。而且，最高采购量也不能超过总用量的30%。

这就解释了上海社区医院的“拜唐苹”为何时有时无，而不同省份网上药店的“拜唐苹”价格也相去甚远。

集采虽然只控制了70%的公立医院用药，最终却影响了全局。诡谲的是，即使在中标区域，拜唐苹依然出现了断货现象。

健识局注意到，自今年5月起，辽宁、广州、深圳、青岛等省市的线下零售药店都出现了拜唐苹断货现象。这几地均为拜唐苹的中标区域，按照国家医保局的要求，拜耳需以5.42元（50mg*30片）/盒的中标价向当地公立医院供货。

零售药店市场受到5.42元的低价冲击，也很难以高价卖出同款药品，因此纷纷断货。

药店断货，医院就能买到吗？在实际运作中，由于药企供货量等因素，公立医院的供应有时也无法保证，医院不得不压缩药品适用范围。

11月7日，山西本地媒体报道称，运城多名网友发帖求助：当地医院仅向住院病人提供拜唐苹，而当地零售药店也无法购买，导致家里老人已经连续断药多日。

全国药品集中采购本来是利国、利民、利企业三方的好事，但在现实落地中，最后导致终端患者用药发生了困难，这一定不是政策制定者的初衷。

企业策略调整，医院强调替代。患者必须接受“再教育”
拜耳财报显示，拜唐苹极度依赖中国市场。2017年，拜唐苹中国销售额占全球的80%，2019年占83%。在中国这个巨大的单极市场上，拜唐苹都去哪了？

业内人士指出，“断货”现象，原因来自多方。

仍以拜唐苹为例，价格从60多元降到5.42元的“断头价”后，几乎已无利可图。今年二季度，拜唐苹全球销售额仅4000万欧元，同比巨幅下滑74.2%。

这意味着，对中标产品，企业必须调整销售重心，转向零售药店或电商平台等有议价能力的渠道。因此，在断货的非中标区域，患者虽然不能买到5.42元的低价拜唐苹，仍可以网购到二三十元一盒的药品，不至于延误病情。在中标区域遭遇断货的患者，也能网购到15-20元不等的拜唐苹。

对公立医院而言，集采要求医院必须保证完成中选品种的用量。因此，在绿叶制药的“贝希”的中标省份，医院必然会推动这款仿制药替代拜唐苹，不再作为用药首选。这在客观上造成了原研药备货、进货的懈怠。

原研药价格虚高一度被认为是“看病贵”的源头之一。为此，国家药监局开展仿制药一致性评价。如今，过评品种进入集采，对国产替代的策略，不少患者仍保持着谨慎的态度。

对慢病患者而言，多年的用药依从性不可能短期内改变。外企在中国市场上已进行了数十年的患者教育，在品牌影响力方面，原研药比国产仿制药具有先天的优势，这正是当下集采供给和需求错配的核心原因。

今年3月，上海市药品阳光采购网下发通知，指出广大患者可以通过提高自付比例的方式，购买到适合自己的药品，而不限于集采品种。

这条政策，想将药品选择权更多地交还给患者。但目前来看，该政策还未能被医生和患者普遍接受，个体的态度对集采药品的使用有着更直接的影响。

上海东方肝胆外科医院胆道一科的一位医生曾在微博记录这样的经历：集采后，该院原本常用的乙肝药里，700多元/月的原研药没有了，500多元/月的仿制药也没有了，只剩集采中选的一种仿制药——每月仅需17.36元。仿制药的身份，加上集采后的“白菜价”，令患者怀疑是假药。最终在医生的劝说下，患者才接受了“便宜药”。

种种原因之下，造就了拜唐苹的现状——不是买不到，而是买不到那么便宜的。

2019年12月29日，国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室发布《全国药品集中采购文件（GY-YD2019-2）》的公告国联采字〔2019〕1号，明确要求中选企业必须履行供货承诺，保障临床使用，如果严重违反，将被列入“违规名单”。

如今，企业在调整销售策略、医院在调整品种格局、医保局在调整药品投放。一系列调整之下，患者也须适应，国产仿制药的比例一定会越来越高，习惯了拜唐苹的糖尿病患者也不会是唯一需要适应的群体。