来源： 丁香园　作者： 关麟　

2011 年，改革春风还在闽西北的大山之间盘桓。

三明医改的操盘手詹积富曾将三明医改比作一桌麻将，医保、医院、医生、患者四个人打，却要让所有人都赢钱。而在十年后，三明的麻将已经打到了全国的牌桌上。

我们常说摸着石头过河，在医改这条河里，三明就是被摸了十年的那块石头。无论是今年总书记到访，还是孙春兰总理的调研，都持续释放出信号，三明这块石头，可以摸，还要接着摸。

但根据「能怎好」的逻辑，问题也就接踵而至：

宁化、清流、归化，路隘林深苔滑。三明这块石头，到底该怎么摸？

实用至上

全国医改，绝非易事。

对于一个拥有 14 亿人口的国家来说，在医疗这块基本民生领域里，流动的利益关系是一张庞杂的巨网，因此，所走的每一步都将牵动全身，一个又一个试点在这样的背景下涌现，三明不过是百分之一。

今年 7 月，中国国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革 2021 年重点工作任务》，提出要「进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革」。

日前，三明医改的六大工程发布，在医疗圈又引发了一波讨论，那个古老的问题再次被提起：为什么是三明医改？

要知道对于全国的医改政策推广来说，大小省市不仅经济基础、医疗水平参差不齐，执行班子乃至于配套的制度也各有不同，要拿三明这座小城的经验到全国去推广，那么它必有过人之处。

而从结果来反推，真相显然只有一个：三明的方案，是实用性最强的那个。

六大工程，在乎查漏补缺也

首先来看三明医改所要解决的问题：医保资金紧张、基层医疗能力不足——这可以说是放之全国而皆准的两大问题，而三明选择的切入点，是公立医院改革。

在医改试点的过程中，也是在此基础上，进行因地制宜的项目装配。例如江苏，由于经济发达，即在公立医院改革上加装了「完善全民医保制度」，而同为第一批试点的青海省，则加装了更为基础的分级诊疗模块。可以看出，后来的全国医改也很大程度上脱胎于三明医改的切入逻辑。

三明医改此次提出六大工程，则有着显著的「查漏补缺」特点，且作为医改长河里一块大放异彩的石头，这缺不仅为自己而补，也为全国而补。

最为显著的两项工程，仍是公立医疗机构薪酬制度完善工程与卫生健康人才培养工程。

2013 年，三明推行了医务人员年薪制，参照国际上医生收入一般为社会平均收入 3～5 倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，并由院长在工资总额下，根据医院考核办法，进行合理分配。

打掉以药养医的链条，再以年薪制完成医生收入结构的改变，三明这一套「腾笼换鸟」才算是打完了。

随后而起的流言却一直留存至今：因为医改，三明的医生跑了。

三明市政府副市长张元明今年曾表示：「在 2012～2020 年的九年时间里，三明全市医疗卫生单位调走 215 人，占全部 1.84 万卫生技术人员的 1.17%，其中 2/3 为主治医师、主管医师及以下级别医生。但这期间我们各家医院共招聘了 4906 人，是调走的 23 倍。这些医护人员调走属于人员的正常流转，并不存在医护人员『大量流失』。

当然，我们也认识到薪酬内部分配还有改进空间，已经专门组织了一个研究团队进行调研，计划年内出台关于完善医院内部薪酬分配的指导性意见，力争实现多劳多得、优绩优酬、兼顾公平与效率。」

而从另一个角度上来看，公立医疗机构薪酬制度完善工程与卫生健康人才培养工程，其实处在同一个链条上。

此次六大工程提出的基本年薪

作为闽西北的一座小城，三明的人才流失情况，也是大部分三四线城市的缩影，因此，医疗人才的流失，实际上也是基层普遍存在的客观情况。薪酬在环境、城市无法发挥充分吸引作用的时候，就成了留人的重要一环。

而这，无疑是三明对自身方案的一次 PDCA。

三明医改的 KPI

再出发的三明医改，方案写得宛若被互联网大厂追着跑了三条街，备战双 11 的阿里 X 巴看了都得说一句：卷，还是你卷。

目标是这么写的：力争到 2025 年，全市公立医院医药总收入增幅控制在 9% 以内，医疗服务性收入、药品耗材收入和检查化验收入达到 5∶3∶2 良性结构；群众个人卫生支出占比、自付比例进一步下降；基层医疗卫生机构诊疗量占比超过 65%。

我们就以「2025 年，全市公立医院医药总收入增幅控制在 9% 以内，医疗服务性收入、药品耗材收入和检查化验收入达到 5∶3∶2 良性结构」这个小目标为例，三明的指标显然参考了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。

由于三明医改对医务人员医疗性服务收入的强调，以及药占比的一贯管控，在「腾笼换鸟」之后，虽然斩断了药品、检查与收入的挂钩，但也冒出了「以医养医」的担忧声。

因此，在控制增长幅度的情况下，进行结构的配比，显然是这一轮改革的新配方。

值得注意的是，相比传统上目标更加模糊的「定性」改革，三明制定的目标显然要更加易于量化。

而对于目标明确的方案来说，要做的下一步动作就是——拆解，顺理成章的，三明所推出的抓手是「六大工程」：即实现目标的手段，在每一项工程中，又拆出了若干项重点任务。

同医院绩效要看科室手术量一样，三明的拆解细致之处在于，不仅将任务拆成了可被量化评价的指标。同时，另一个有目共睹的变化是，所有目标的责任单位都划分得更加明确。

作为被摸的那块石头，三明的每个动作都将被仔细研究。或许，在之后的试点省市改革文件中，也将看到越来越多宛若被 KPI 狂追出三条街的拆解方案。

三明的顺风局

在这里，我们需要引入一个管理学上的概念——SWOT 分析，简单来说，就是分别列出组织当下面临的优势、劣势、机会、威胁，以此作为决策参考。

而从这点上来看，政策上的顺风局，无疑是三明的一大助力，或者说，三明的脚步，一直都在和政策打配合。

2015 年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布。其中提出要全面提升县级公立医院综合能力，将县域内就诊率提高到 90% 左右，基本实现大病不出县。

而三明正是在 2017 年后，进行了大范围的基层医疗卫生资源整合，每个县县域范围内均成立「县总医院」，整合原有的县医院、中医院、妇幼保健院、卫生院等医疗机构，成立「县总医院」，对基层的医疗防线进行先行加固。

2021 年，《「十四五」优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》提出，中央预算内投资重点支持国家医学中心、区域医疗中心建设，推动省域优质医疗资源扩容下沉。

全面推进社区医院和基层医疗卫生机构建设，力争实现每个地市都有三甲医院，服务人口超过 100 万的县有达到城市三级医院硬件设施和服务能力的县级医院。

而作为公立医院综合改革的重点，三明也率先参与到省级区域医疗中心的建设中，由中山大学附属第一医院进行帮扶。中山大学附属第一医院首批帮扶共建 7 个重点专科，并选派相关业务骨干驻点工作；确定担任中华医学会主任委员的相关专科专家在三明市第一医院挂牌成立首批名医工作室。

从福建全省来看，医院、医学院等医疗资源均集中于福州，经济发达如厦门近年也在大力引入复旦、华西等医疗资源，其辐射水平至三明已经十分有限。

对于三明来说，通过改革进行区域医疗的发展，向下打牢基础向上疏通技术通道，从而做强自身实力，可能是这把顺风局中，最为聪明的做法。

下一个十年

三明的未来，会是其他地区的未来吗？

一个值得关注的问题是，此前的全国改革中，三明医改这把牌还没有打彻底。

7 月 6 日，国家卫生健康委体改司司长许树强就在发布会上表示：「部分地方还停留在取消药品耗材加成阶段，医疗服务价格、人事薪酬制度，医保支付方式这些难度比较大的改革进展缓慢。」

六大工程无疑释出了巨大的决心：在三明这轮查漏补缺经验升级后，医改势必要对此前进展缓慢的领域开刀。

上一个十年里，三明医改的这桌麻将，通过挤掉桌下医药代表的利润实现四方共赢；而下一个十年，赢了小区争霸赛的三明，这一把麻将，势必将打到全国的牌桌上。

这一次，下场的会是谁？